外伤性动脉瘤闭塞性手术

　　（一）动脉瘤内缝合术

　　瘤内缝合术比其他闭塞性手术为优，它能够有效地根治动脉瘤，又不必剥离瘤囊，从而可以充分保全侧支血运，避免邻近神经等组织的损伤，减少了休克和感染的危险，而且方法较简单。缺点是当主要动脉被闭塞之后，伤肢常遗留慢性血运不足现象，又如瘤囊内有些动脉侧支的开口被忽略，或缝合线裂开，则可引起动脉瘤的复发。

　　[适应证]

　　周围动脉的损伤性动脉瘤，如不能进行修复性手术时，可首先选择瘤内缝合术。

　　[术前准备]

　　1.对于闭塞性手术，除紧急情况外，术前应先确定侧支血运是否充足可靠。除检查伤肢远段的皮肤色泽、温度和脉搏外，还可应用反应性充血的检查法。即将伤肢举高30°，用弹性绷带自手指（足趾）向上绑扎，直到瘤的下方。然后，用手指在紧靠动脉瘤上方紧压动脉，5分钟后，迅速解松棚带，但手指仍压住动脉不放。如伤肢皮肤在1～3分钟内自上而下地迅速发红直至手指（足趾），表示侧支血运已较满意。

　　2.时间是促进侧支血运的主要因素，时间越长，血运越好。术前间歇压迫瘤上方的动脉也可促进侧支血运。术前、术中或术后交感神经节阻滞术或交感神经节切除术，是常用的促进侧支血运、减少血管痉挛和疼痛的方法，比单纯的等待更有效。

　　3.曾有开放性损伤者，应再注射1500U破伤风抗毒素。

　　4.术中可能大量失血，应准备足够的血源。

　　5.给抗生素1～2日。

　　[麻醉]

　　根据手术部位作神经阻滞麻醉、腰麻或全麻。

　　[手术步骤]

　　以腋动脉瘤为例。

　　1.体位　仰卧位，伤肢外展。

　　2.控制动脉近端　能用止血带的部位，在切开瘤囊之前，应把止血带绷紧；不能使用止血带时，则在瘤囊的上方另作一切口，分离动脉近端，绕一纱布条或细软胶皮管或准备血管夹，以备必要时控制血流。

　　3.切开、显露　在即将切开瘤囊之前，应加快输液、输血的速度，检查吸引器的效能，并准备好纱布垫和缝合血管的针线，以便切开一能急速找到动脉裂口，缝合止血。

⑴切口

　　在动脉瘤部位的中线沿腋动脉作一长切口[图1 ⑴]。切开深筋膜，用圆头剪刀细致分离以显露瘤囊的前壁[图1 ⑵]。注意勿损伤神经和腋静脉。

⑵显露动脉瘤

⑶切开瘤囊

　　4.切开瘤囊　先拉紧动脉近端的纱布带（或安放一血管夹）以控制出血，然后纵行切开瘤囊前壁[图1 ⑶]。切口要够大，便于显露囊内的动脉裂口。立即用吸引器吸尽囊内血块和血液，并用手指挖出血块，以便迅速找到喷血的动脉裂口。若出血较多，可用手指填住动脉开口，或用手指伸到动脉后面向上压迫止血[图1 ⑷]。

⑷吸尽血液

　　5.囊内缝合修复

⑸囊内间断缝合

　　⑴如只有一个较小的动脉裂口，而且动脉壁健全无损，可作缝合而不闭塞动脉腔。在逐步移开压迫裂口的手指、露出部位裂口时，即逐步用液体石蜡浸过的细丝线作几针单纯间断缝合[图1 ⑸]。修复后，把部分囊壁覆盖缝合在动脉上面，以加强动脉的缝合处。如上下端血管距离很近，也可予切断，旷置瘤囊，改作修复性两端吻合。

⑹囊内缝扎近，远端血管

⑺囊内结扎后情况

　　⑵动脉裂口一般较大，并有动脉壁的损伤，须在囊内缝合、结扎动脉近端和远端以及所有通向瘤囊的侧支血管开口。通常是在动脉近端和远端开口的近、远侧，用中号丝线各作两针8形或间断缝合。每针要够深，包绕动脉端的整个圆周，然后拉紧结扎[图1 ⑹ ⑺]。

⑻分离近、远端后缝扎

　　⑶有时也可把动脉近、远端分离出来，分别加以双重缝扎[图1 ⑻]，则更为准确可靠，并保证避免邻近神经等组织的损伤。

⑼缝合囊壁，覆盖裂口缝扎处

　　⑷瘤囊可以松松地缝合几针覆盖在动脉结扎处之上[图1 ⑼]。但一般也可不缝，只要在术后加压包扎，即可使囊壁紧贴一起消除囊腔。

⑽囊内肌肉移植

图1　腋动脉瘤内缝合术

　　⑸如果动脉壁损伤很重，或缝合不牢靠时，可在缝扎所有血管之后，移用附近肌肉移植到囊内，再将囊壁缝合在肌肉上，以加强血管的闭塞，避免出血和复发，使瘤内缝合术更加完善牢靠[图1 ⑽]。

　　[术中注意事项]

　　1.控制出血是个关键。在既不能使用止血带又无法控制动脉近端的情况下（如腋动脉上段大型动脉瘤不易显露和控制锁骨下动脉，臀上、臀下动脉瘤不便另作切口控制髂内动脉），则不得不直接切开瘤囊，一面吸除血块、血液，一面急速用手指或纱布垫堵塞动脉裂口。随后逐渐移动手指，在直视下一针一针地加以缝合结扎。

　　2.瘤囊上面的组织应细致剥离，并拉开神经，但只需显露囊的前壁，不要剥离过多，以免影响侧支循环。

　　3.对裂口大、出血多的瘤囊。切开后一定要在直视下先在动脉近端缝合一针，结扎后大部分可以停止出血。然后移开手术，再加针缝合。每针缝合要准确，以免术后裂开。

　　[术后处理]

　　1.将伤肢平放或稍抬高，注意观察伤肢颜色、温度及末梢动脉的搏动。

　　2.继续用抗菌药物以预防感染。

　　3.手术伤口用厚纱布垫加压包扎，但不可过紧而阻碍肢体远段的血运。

　　4.残余瘤囊内如有积液，可穿刺抽尽液体后加压包扎。

　　5.如伤口感染、化脓，应及时引流。

　　6.伤口内如有出血，应及早进行手术，补加血管裂口缝合、纱布填塞或分离动脉近端后加以结扎。

　　7.术后伤肢慢性缺血严重者，可反复施行交感神经节封闭，或作交感神经节切除术。

　　（二）动脉瘤动脉结扎术

　　各种结扎动脉的方法都是为了使瘤囊内血流减慢、凝结，以达到治愈动脉瘤的目的。但由于侧支动脉与瘤囊沟通，结果常不成功或常可复发。

　　[适应证]

　　动脉结扎术一般仅作为暂时性措施，或在不得已时（如动脉瘤已经感染，病人当时情况不佳；或技术条件限制，不能进行其他手术）才用。有时，也可用作根治性的准备步骤。

　　[手术步骤]

图2　动脉瘤动脉结扎术

　　结扎动脉瘤上、下端动脉后，切开瘤囊，排除内容物，再用纱布填塞；也可用游离或带蒂的肌肉移植于囊内，以闭塞其侧支循环[图2]，提高结扎术的效果。

　　（三）动脉瘤囊切除术

　　结扎所有通向瘤囊的血管后，将瘤囊完全切除。一般来说，在侧支循环充足并和交感神经节切除术配合下，这种手术能根治动脉瘤，并且较为安全。但在剥离瘤囊时，难免会破坏部分侧支血运。对于较重要的动脉远端组织虽可免于坏死，但术后常可出现长期慢性缺血，因此主要适用于不很重要的血管，而且瘤囊附近的神经等组织容易分离者（如肘部或膝关节以下的小动脉等）。其他部位的瘤囊切除后，应尽量争取行血管移植术以恢复动脉血流。