血管修复术

　　对主要动脉损伤的治疗原则，主要是恢复动脉的连续性。受伤的动脉越早修复越好，最好在伤后6～8小时内施行。时间的延迟将大大增加远段血管内血栓形成或感染的机会，从而减低恢复血运的可能性。但是如果远段血管不通畅，即使时间较长，甚至超过20小时，修复手术仍有成功的可能。

　　[适应证]

　　尖锐利器所造成的穿透伤，伤口清洁，血管切裂伤较小而整齐，估计术后管腔不致有显著狭窄的情况时，才可作单纯修复。若伤口污染较重，或血管以及周围组织受到挤压者，则不宜作单纯修复术。

　　[手术步骤]

　　1.冲洗断端管腔　用一对无损伤性血管夹阻断血管两端血流后，用管端光滑的塑料管或钝头注射针头伸入血管裂口内吸出血块，再用肝素液冲洗。

　　2.剥脱血管外膜　用小剪刀剥脱裂口周围的血管外膜约1cm长。

⑴靠拢裂口两缘

　　3.靠拢裂口两缘　缝合口最好要与血管纵轴垂直或接近垂直，以免狭窄。将血管两端的血管夹向中间牵拉，使血管裂口的两缘靠拢[图1 ⑴]。

⑵间断单纯或间断外翻褥式缝合

　　4.缝合裂口　用液体石蜡润滑后的细丝线，在离开裂口边缘0.5～1mm处下针，针距亦为0.5～1mm，进行间断单纯或间断外翻褥式缝合[图1 ⑵]。

⑶自体静脉片缝补裂口

图1　血管修复术

　　如裂口较大，也可取自体静脉一段，剖开成静脉片缝补裂口，以免直接缝合后造成管腔狭窄[图1 ⑶]。

　　[术中注意事项]

　　除同血管清创术中应该注意的事项以外，尚应注意下列各点：

　　1.如并有骨折及神经等多发伤，一般先用内固定法固定骨折，恢复其支架作用后再修复血管及神经。

　　2.血管外膜要充分切除，以免将其嵌入吻合口内，导致血栓形成。对血管直径在2mm内者最好用两端连无损伤缝合针的9-0～11-0卡普隆线降合，每针应由血管腔内膜进针，在外膜出针。这样，较容易掌握边距和针距，并可避免将外膜带入血管腔。

　　3.缝合时，每次进针力求准确，切忌反复进针而加重血管的损伤。每一针都要明确地穿过血管壁的全层，使两侧的内膜对拢。还应保持一定的针距和边距，不要参差不齐，要使张力平均。

　　4.缝合时，均用细镊或不用镊，操作轻柔。拔针时，也要轻而稳，顺针的弧形拔针。如血管壁脆薄（尤其是静脉），须用细头镊轻压血管壁将针尖压出，以免因拔针而撕破血管。同时，手术人员的手套要经常冲洗干净，没有血迹，以免缝线粘于手套，偶一动作而撕破血管。

　　5.缝合过程中，要不断用肝素盐水等冲洗滴注管腔、管壁，以保持湿润及冲除凝血块。

　　[术后处理]

　　1.伤肢吻合口附近的关键应置于半屈曲位，以保持血管吻合处无张力，并用轻夹板或石膏托固定。肢体的活动应暂予限制，缺血时期要休息；循环已经恢复后，才逐渐增加运动；至少到手术后3周，肢体才可负重或自由活动。

　　2.抗凝剂的应用，对于急性血管损伤，不可过分强调。当存在严重软组织损伤时，抗凝剂的周身应用会引起广泛出血和血肿形成的危险。事实上，若血管已经妥善修复，术后抗凝剂应用常无必要；反之，若修复不善，抗凝剂也不能防止血栓形成。因此，抗凝剂不宜作为常规应用。

　　术后每日可给低分子右旋糖酐500～1000ml，连续应用1周，一般不用肝素。如术后伤肢脉搏不佳或是硬化的动脉，则最好应用肝素2～3日，每次用125mg肝素加5%～10%葡萄糖液500ml，从静脉缓缓滴入，保持凝血时间在25分钟左右；肌肉注射按每kg体重1mg，每6小时1次，但不如静脉滴注易于控制。一旦发现有出血倾向，应立即停药，不用对抗药物。有肝病或内脏并伤时禁用。