食管下段癌及贲门癌切除术

　　Resection of Carcinoma at the Lower Part of Esophagus and at Cardia of Stomach

　　[适应证]

　　1.为0期、Ⅰ期、Ⅱ期的食管胸中段或胸上段癌，胸下段癌可放宽至Ⅲ期；较局限的贲门癌，全身情况良好，无手术禁忌者。

　　2.食管癌放疗后复发、病变范围不大、无远处转移、全身情况良好者。

　　3.食管高度梗阻、未发现远处转移、全身情况允许者，应积极争取手术探查。无法切除者，可行转流术，再辅以放疗、化疗及免疫治疗。

　　[术前准备]

　　1.食管高度梗阻者，术前3天冲洗食管。

　　2.入院后即口服食管消炎药。

　　3.加强营养，纠正水、电解质紊乱。

　　4.结肠移植者则按结肠癌准备。

　　[麻醉]

　　气管内插管全麻。

　　[体位]

　　右侧卧位。

　　[手术步骤]

　　1.切口：左胸后外侧第7肋间或肋床切口。

　　2.左肺下叶向前上方牵开，于心包和胸主动脉之间纵行剪开纵隔胸膜（图1）。

图1

　　3.用手指掏出食管下段（图2），套以纱布条牵引。应尽量避免损伤对侧纵隔胸膜。

图2

　　4.探查病变。注意肿瘤的部位、大小；与前方有无浸润；纵隔内有无淋巴结的转移等（图3）。明确肿瘤可切除后，则应暂停对食管的游离。

图3

　　5.于肝左叶和脾之间切开膈肌（图4）。切开时应妥善止血，同时避免损伤膈神经（图5）。

图4

图5

　　6.探查腹腔脏器有无转移，特别注意肝、脾及胃左动脉周围淋巴结有无转移。

　　7.打开胃结肠韧带，逐一钳夹、切断、结扎胃网膜左动脉及胃短动脉（图6）。

图6

　　8.游离胃小弯。于胰腺上缘分离出胃左动脉，钳夹后切断，近心端结扎并缝扎（图7）。

图7

　　其周围淋巴结均应清除。处理以上胃血管时，随时注意避免损伤胃大小弯侧的边缘血管弓（图8）。

图8

　　9.距离肿瘤边缘5cm以远切断胃。切面呈斜形，多保留胃大弯（图9）。

图9

　　10.胃远侧端先用连续（或间断）全层缝合，然后间断浆肌层缝合（图10）。

图10

　　11.食管胃端侧吻合：胃底前壁近大弯侧和距肿瘤上缘5cm以远处的食管，作为吻合平面。第1排用细丝线间断缝合食管后壁肌层与胃底前壁浆肌层5针，针间距0.3cm。全部缝完后再打结（图11）。

图11

　　12.距此排缝线1cm处，对应于食管的宽度切开胃壁浆肌层，缝扎粘膜下血管。剪开粘膜，吸尽胃液。以同边距剪开食管后壁肌层，其粘膜应多保留0.3cm（图12）。

图12

　　13.第2排行间断全层缝合。一般8～10针，针间距0.3cm，边距0.5cm。要求两缘粘膜整齐对拢。胃管经吻合口送入胃，达幽门区（图13）。

图13

　　14.第3排缝线自吻合两端向中间边剪除食管前壁边行间断全层内翻（图14）或外翻缝合（图15）。

图14

图15

　　15.最后间断缝合食管肌层与胃浆肌层。一般5～7针，距上排缝线1cm（图16）。吻合口形成一套叠样人工瓣膜，可减少术后的食物返流（图17）。

图16

图17

　　16.食管胃端端吻合：因胃大弯延展性极大，断胃后，保留胃远端大弯侧切口3～4cm暂不缝合，作为胃侧的吻合口（图18）。小弯侧缝合后，残胃自然呈管状。食管与胃大弯行端端吻合（图19），方法与食管胃端侧吻合相同。

图18

图19

　　17.粗丝线缝合膈肌，胃壁与膈肌切缘用细丝线间断缝合固定，针距1cm。应注意勿损伤或压迫胃壁血管弓（图20）。

图20

　　18.冲洗胸腔，安置闭式引流管，放置抗生素，缝合切口。

　　[术后处理]

　　1.持续胃肠减压，待肠蠕动恢复后拔除胃管，进少量流质。逐日增加至全量。

　　2.静脉中补充水及电解质，加强营养支持。