胃、十二指肠溃疡穿孔修补术

　　过去对胃、十二指肠溃疡穿孔治疗的传统观念是立即手术修补或切除。随着中西医结合治疗急腹症的发展，这种观念现已有所改变，非手术治疗率逐渐增加，手术适应证已渐被局限。

　　[适应证]

　　根据大连医科大学和天津南天医院中西医结合治疗急腹症的经验，定出手术治疗的适应证如下（包括胃切除术）：

　　1.病人一般情况不佳，伴有休克或并有心、肺、肝、肾等重要脏器病变，而腹膜炎又渐转重者。

　　2.复杂性穿孔（如癌肿、出血、梗阻）或疑有其他急腹症需立即手术者。

　　3.腹膜炎严重，腹腔积液多，肠麻痹重，腹胀及中毒症状明显者。

　　4.按非手术治疗适应证治疗6～12小时（一般不超过12小时）后，症状、体征不见缓解或反而加重者。

　　5.年龄在40岁以上，病史较久的顽固性溃疡，或疑及胃溃疡有恶性病变，以及饱食后穿孔者，可考虑手术治疗。

　　[术前准备]

　　病人一般情况较差者，应进行适当的术前准备（如应用抗生素，胃肠减压，纠正水、电解质平衡失调，补充血容量等），待病情好转后才可进行手术。如病人已出现中毒性休克，也应在积极准备1～2小时后及时进行手术。

　　[麻醉]

　　年老体弱者以强化加局麻为宜；腹胀、肠麻痹严重，有呕吐或误吸呕吐物的可能者，宜用气管内麻醉；青壮年腹肌紧张者，宜选用硬膜外麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位　平卧位

　　2.切口　一般采用上腹正中切口；术前疑及胃溃疡穿孔者，可用左侧经腹直肌切口；疑及十二指肠溃疡穿孔者，可用右侧经腹直肌切口。切开腹膜，吸尽腹腔内液体。

⑴缝合穿孔处	⑵覆盖大网膜

　　3.缝合穿孔　穿孔多在胃、十二指肠前壁，在穿孔局部常有纤维蛋白渗出物沉积，挤压胃部可有液体及气泡逸出，一般容易找到。有时穿孔处被大网膜、肝脏、胆囊等粘着覆盖，可轻轻分离后显露。如前壁未找到穿孔，应剪开胃结肠韧带，检查胃的后壁。周围组织质地不很硬的较小穿孔，可用中号丝线沿胃壁长轴，跨越穿孔处作浆肌层间断缝合3～4针[图1 ⑴]；若系十二指肠穿孔，缝线应贯穿肠壁全层。然后，小心地逐一结扎，闭合穿孔。缝线暂不剪断。

⑶固定大网膜

图1　胃溃疡穿孔修补术

　　4.覆盖大网膜　将大网膜拉至穿孔处加以覆盖，然后将缝线松松地结扎固定[图1 ⑵ ⑶]。不宜结扎过紧，以免引起大网膜缺血坏死。

　　5.吸尽腹腔内液体　检查穿孔缝合妥善后，再次检查并吸尽腹腔内（特别是肝下及盆腔）的渗出液及食物残渣。

　　6.缝合　按层缝合腹膜、腹直肌前后鞘、皮下组织及皮肤。对污染较重的，应在腹腔内放置香烟引流或软橡胶管引流，在皮下放置胶皮片引流。

　　[术中注意事项]

　　1.穿孔附近组织一般都有炎性水肿，较硬而脆，故缝合时应在穿孔周围较正常的胃壁组织上进针。进针要宽而深，结扎时要在放松胃的牵拉下慢慢进行，但又不能扎得过紧，以免缝线割裂组织。

图2　较大溃疡穿孔大网膜嵌入修补术

　　2.对穿孔较大，穿孔部组织脆弱，单纯缝合有困难或单纯缝合会发生梗阻者，可先穿缝线，暂不结扎，将一块带蒂或游离的大网膜覆盖穿孔处，然后结扎闭合[图2]。

⑴菱形切除溃疡	⑵横行缝合胃壁切口

　　3.若胃溃疡穿孔大，瘢痕硬，应先将溃疡处胃壁作菱形切除，然后横行缝合，并覆盖大网膜[图3 ⑴～⑶]，不能用单纯缝合法修补。

⑶覆盖大网膜

图3　较大胃溃疡穿孔切除缝合术

　　4.若十二指肠溃疡穿孔大，瘢痕硬，溃疡又靠近幽门者，作菱形切除后宜自两侧角纵行延长切口，再横行缝合作幽门成形术[图4 ⑴～⑷]，以免引起幽门梗阻。

⑴溃疡部位	⑵菱形切除溃疡，延长切口

⑶横行缝合肠壁切口	⑷覆盖大网膜
图4　较大十二指肠溃疡穿孔切除缝合术

　　5.若怀疑有溃疡并发恶性病变时，应在穿孔处取活组织作冰冻切片检查。如病理证实为恶性，在病人情况允许时，应按胃癌进行切除。

　　[术后处理]

　　1.术后（全麻病人在清醒后）采取半坐位，以防发生膈下脓肿。

　　2.术后禁食，继续胃肠减压，静脉输液维持营养，一般在2～3日后肠蠕动恢复，即可拔除胃管，开始进流质饮食。

　　3.应用抗生素，防止感染。