胃全切除术

Total Gastrectomy

　　[适应症]

　　1.肿瘤的体积较大、范围广。

　　2.上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。

　　3.若肿瘤已侵犯周围脏器，可以联合切除部分附近已受累的脏器，如脾、胰体尾切除；部分横结肠及其系膜；侵及肝左叶可行左叶切除等。

　　4.已有远处转移或腹腔内已广泛转移，不适宜做此手术。

　　[术前准备]

　　1.术前纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。合并贫血者，术前输血纠正。

　　2.横结肠已受侵犯者需行术前肠道准备如口服肠道杀菌药、清洁灌肠等。

　　3.术前全身使用抗生素，一般术前3天开始。

　　4.备血、备皮。

　　5.插胃管。

　　[麻醉]

　　气管内插管全麻。

　　[体位]

　　平卧位。

　　[手术步骤]

　　1.切口：取上腹正中切口，自剑突至脐，需扩大时可以绕脐左侧向下。必要时可以切除剑突，以增大术野的暴露。亦可胸腹联合切口。

　　2.探查：进入腹腔以后全面探查肝、胆、胰、脾、肠系膜、盆腔有无转移。最终探查病灶，确定其位置、大小、范围及其与周围组织器官的关系，以确定是否行全胃切除（图1）。

图1

　　探查胰、横结肠系膜是否受累时，可以沿横结肠表面分离切开大网膜进入网膜囊，进一步确定胰腺、横结肠系膜和大血管有否受累及其受累的程度（图2），尤其胃左血管周围有无侵犯固定以及淋巴结转移的情况（图3）。

图2

图3

　　3.分离胃网膜右血管和胃右血管：将胃结肠韧带继续向右分离，至胰头、十二指肠处，小心分离出胃网膜右动、静脉，分离、切断，用7号线结扎、4号线缝扎（图4）。

图4

　　用“S”形拉钩将肝向上拉，将胃向下牵引，暴露出肝胃韧带，于无血管区剪开，小心分离出胃右动、静脉，将其切断、结扎（图5），小心勿伤及肝十二指肠内的胆总管。

图5

　　处理两血管的同时将周围淋巴结一并清除。

　　4.切断十二指肠：取一把无创伤肠钳距幽门前静脉2.5～3cm处将十二指肠夹住，于近端夹一把Kocher钳，在两钳之间切断十二指肠（图6）。

图6

　　用止血钳小心分离十二指后壁和胰头之间的纤维组织（图7）。若需行空肠代胃，则将十二指肠残端封闭；若需行间置空肠和十二指肠吻合则保留断端，准备吻合。

图7

　　5.显露胃底和食管下段：右手托起肝左叶，剪开左三角韧带，有血管的部分切断后结扎（图8）。

图8

　　用S状拉钩将肝左叶向右上拉开，同时将胃向左侧牵拉，沿肝下缘分离、切断肝胃韧带（图9）。

图9

　　分离胃左动、静脉，靠近根部切断、结扎，清扫腹腔动脉周围淋巴结（图10）。

图10

　　继续向上将食管贲门前的腹膜剪开，并将胃底与膈肌之间的腹膜剪开，游离食管下段，其手法和膈下迷走神经切断术相似，将食管游离5～6cm。用S状拉钩将食管向左侧拉开，显露出食管裂孔，若裂孔较大可用4号线于其下方缝合几针，用4号线将食管固定在膈肌裂孔（图11）。

图11

　　6.脾切除：若全胃切除同时行脾切除，应于胰上缘将脾动脉结扎。游离脾周围韧带，分离出脾门，游离脾蒂，将脾蒂近胰尾处结扎切断，将脾切除。

　　7.切断贲门：因食管下段无浆膜，只剩肌层，缝合时易撕裂，因此可用1号线于切线的近侧全层缝合一排缝线，将食管肌层和粘膜固定，距缝线远侧0.5cm处将食管切断（图12、13），将胃管拉出食管。

图12

图13

　　8.切除、移走胃：将胃下端向上翻起，分离后壁和胰之间纤维组织。若不需行脾切除，则将胃脾韧带和胃短血管分离结扎并切断，注意勿撕裂脾被膜，损伤脾蒂。将胃切除移走。

　　9.重建消化道：消化道重建有多种方式，这里介绍常用的食管空肠吻合术和代胃术两种方式。

　　⑴空肠食管-Roux-en-y吻合术：距屈氏韧带30cm将空肠切断，系膜的处理必须保证游离的空肠段有足够的血供。一般切断2～3个血管弓（图14、15）。可以切除一小段无血管的空肠。

图14

图15

　　用1号线间断缝合远端空肠断端全层，浆肌层加强缝合予以封闭（图16、17）。

图16

图17

　　提起横结肠，于中结肠血管左侧近屈氏韧带无血管处切开，将空肠远端拉至系膜上（图18）。

图18

　　用Babcock钳夹起一段距离的远端空肠，断端向右拉平靠近食管（图19）。

图19

　　用1号线于食管的下方和两侧将膈肌和空肠浆肌层间断缝合数针，打结使空肠和食管靠拢（图20）。注意距离要合适，可以减轻食管空肠吻合口的张力。

图02

　　用1号线于空肠和食管的两角处各缝1针作为标志线。然后用1号线于空肠后壁和食管后壁间断缝浆肌层和食管肌层（图21），使食管和空肠靠拢。

图21

　　于食管断端的邻近切开空肠，长度和食管的直径相似，于切口两角将空肠和食管全层各缝一针做标志线（图22）。

图22

图23

　　用1号线间断全层缝合后壁（图23）。用1号线间断全层内翻缝合前壁，关闭前将胃管送入空肠（图24、25）。

图24

图25

　　用1号线将空肠浆肌层和食管肌层间断加强缝合一层（图26）。

图26

　　将分离食管下段切开的腹膜和空肠浆肌层间断缝合以覆盖吻合口（图27）。

图27

　　用1号线缝闭横结肠系膜切口，并将系膜上空肠系膜和胰被膜间断缝合（图28）。

图28

　　将近端空肠距横结肠系膜切口5～10cm处和远段空肠行“Y”型吻合（图29）。用1号线缝闭空肠系膜。

图29

　　可用1号线将“Y”型吻合处近侧两空肠浆肌层间断缝3～4针，使其呈正“Y”型。

　　⑵食管空肠袢吻合术：将空肠袢自横结肠系膜切口处拉至食管的下方，用1号线将空肠浆肌层和食管后方膈肌间断缝合固定，然后将食管和空肠袢行端侧吻合（方法同上），并将食管下段的腹膜和空肠浆肌层缝合以覆盖吻合口（图30）。

图30

　　用1号线缝合横结肠系膜和空肠袢，缝闭系膜切口（见图30）。

　　横结肠系膜下的空肠浆肌层间断缝合2～3针，以防扭转（图31）。

图31

　　于空肠袢的底部做两空肠之间的吻合，吻合口长2～3cm，其下方空肠再加缝2针，使吻合口无张力（见图31）。

　　⑶单空肠间置代胃术：将空肠袢提至横结肠系膜切口以上，取15～20cm的空肠，两侧的空肠紧靠肠管将系膜切断，保留良好的血管弓以供给保留空肠（图32）。

图32

　　将取好的空肠段分别和十二指肠、食管端端吻合（图33），于食管和十二指肠之间间置一段空肠，代替胃功能。

图33

图34

　　去除系膜的两侧空肠段可以切除至血运好的部位（图34），于横结肠系膜以下行两空肠端端吻合（图35），缝闭横结肠系膜切口，勿过紧，以免压迫间置空肠系膜，影响其血运（见图35）。

图35

　　⑷双空肠间置代胃术：游离两段带系膜的空肠，取一段空肠25cm，一端与食管吻合，再取一段空肠倒置与十二指肠端端吻合，两空肠之间做一大口径的侧侧吻合，形成一空肠袋，代替胃的功能（图36），需注意空肠空肠吻合的远侧和十二指肠吻合口之间的距离应在5cm左右（见图36）。

图36

　　10.关腹：清理腹腔，清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。

　　[术后处理]

　　1.取半坐位。

　　2.持续胃肠减压，术后3天可以通过胃管注入20～30ml石蜡油，以促进肠蠕动，至恢复蠕动，有肛门排气、无腹胀可以拔除胃管，一般需5～7天。1周左右先行少量低脂肪、低糖流质饮食，每次30～60ml，患者无明显不适，可渐过渡至半流质饮食。

　　3.禁食期间需静脉输液，补给葡萄糖溶液、生理盐水、维生素B和C、氯化钾等，亦可静脉给予脂肪乳剂、复合氨基酸溶液，行静脉高营养治疗。

　　4.全身、联合、大剂量使用抗生素，以控制感染。

　　5.1周以后拆线。

　　6.定期复查。