先天性肠闭锁和肠狭窄一期切除吻合术

　　凡诊断为先天性肠闭锁或肠狭窄的新生儿，治疗的方法只有手术，所以都应及时采用外科手术治疗，恢复肠道通畅。手术可分3类，即肠切除吻合术，肠造瘘肠吻合术及胃肠（或十二指肠空肠）吻合术，应根据病儿情况和梗阻部位的高低不同选择手术方法。

　　1.高位肠闭锁的治疗

⑴肠闭锁成形端端吻合术	⑵肠闭锁斜侧吻合术
图1　一期切除闭锁部肠端端吻合术

　　⑴如病儿一般情况好，应争取一期切除闭锁部，再行远近段肠端端吻合术。肠管隔膜式闭锁从远端切开肠壁进行单纯切除隔膜，往往效果欠佳。由于远近端肠管大小悬殊，常用的吻合法有成形端端吻合、侧侧吻合与斜吻合[图1]。

图2　先天性肠闭锁肠造瘘肠端侧吻合术

　　⑵如病儿一般情况差，不能耐受一期切除吻合术，可先作造瘘术，改善病儿一般情况后，再行二期吻合术。造瘘术也可使近段扩大的肠管得到减压，肠管口径逐渐缩小，在二期手术时能和细小的肠管吻合容易获得成功。但肠造瘘术后容易引起电解质、营养紊乱，和新生儿难以耐受的液体丢失，死亡率很高。故在病儿情况尚佳时，可同时加作肠管端侧吻合术（即近端或远端造瘘、远近段肠管端侧吻合术）[图2]。

图3　先天性肠闭锁十二指肠空肠侧侧吻合术（结肠后）

　　⑶乏特壶腹部近段十二指肠闭锁或狭窄的病例，做肠切除吻合术有困难时，可采用胃肠吻合捷径手术。如闭锁位于十二指肠横部，胃空肠吻合术后，食物和胆汁仍可进入十二指肠上段发生滞留，继续呕吐，故不宜采用胃空肠吻合术，而应采用十二指肠空肠吻合术[图3]。

　　2.低位肠闭锁治疗　一般分两期手术为好。先在闭锁处作一双管肠造口，以后自远端瘘口注入葡萄糖液以扩张肠管（每日1～2次），待1～2个月后，钡餐证明远端肠管容积和功能皆恢复时，可关闭瘘口作肠吻合。少数较高的低位闭锁也可行一期吻合。

　　3.先天性肠狭窄的治疗包括：切除狭窄段再行吻合；或纵形切开肠壁狭窄，然后横行缝合。

　　下面介绍肠闭锁段切除端端吻合术：

　　[适应证]

　　新生儿先天性肠闭锁或肠狭窄，一般情况良好，可以耐受较大手术者。

　　[术前准备]

　　如伴有新生儿急性肠梗阻，应作短时间的积极准备，以保证手术的安全。术前准备包括输血、输液、胃肠减压、保暖和抗生素的应用。3～4日以内的病儿，一般术前不必补液，明显脱水酌予稀释三倍等渗盐水20～50ml/kg体重补给。

　　[麻醉]

　　高位骶管麻醉或局麻。一般新生儿手术采用局麻就可获得满意效果。

　　[手术步骤]

　　1.体位　平卧位。

　　2.切口　右中腹直肌旁切口。

⑴提出闭锁肠袢

　　3.显露闭锁肠袢　进入腹腔后，应注意检查十二指肠和全部小肠。闭锁、狭窄部近段肠袢均有膨胀，远段肠袢则细而瘪缩，找到闭锁段肠袢后，将其提出切口[图4 ⑴]。有时，闭锁的近段肠袢因过度膨胀可发生坏死、穿孔，造成胎粪性或化脓性腹膜炎，引起广泛粘连，应吸尽腹腔内脓液，仔细分离粘连，寻找闭锁部。

⑵远端肠管内注入生理盐水或葡萄糖水染色液	⑶斜切远段肠袢盲端

　　4.切除肠袢盲端　为确保远段肠管的通畅，先在细小的远端肠袢盲端作荷包缝合，在缝合中心向肠内注入生理盐水或葡萄糖液，其中可加亚甲兰或酚红染色，肛门内堵塞纱布，直到肠管充盈，肛门纱布上有染色，证明远端无其他闭锁后，再行吻合。斜切远端肠袢盲端，系膜对侧肠壁应多切一些，使管腔口适当扩大[图4⑶]，以利于与近段肠管吻合。再切除一段盲端近侧膨大的肠管（该段肠管显著扩张，管壁很薄，血运受阻，无肠蠕动，称为无功能肠袢），一般需切除15～20cm，切至正常肠袢为止[图4⑷]。

⑷切除近段无功能肠袢	⑸粘膜内翻浆肌层对合单层缝合法

　　5.肠管端端吻合　将近、远端肠管对拢，采用间断单层粘膜内翻浆肌层对合缝合法[图4 ⑸]。以保证吻合口愈合可靠，并避免过多内翻引起狭窄。检查管腔通畅后，关闭肠系膜裂隙[图4 ⑹]。

⑹近、远段肠管端端吻合完毕，关闭肠系膜裂隙

图4　先天性肠闭锁肠切除端端吻合术

　　6.关腹　逐层缝合腹壁切口，皮下置胶皮片引流。

　　[术中注意事项]

　　1.先天性肠闭锁、狭窄的病理形态可分两类：一类是闭锁上、下段肠管分开，肠系膜不连续，肠系膜血管分别供应闭锁上、下肠袢，或小肠有一段闭锁，闭锁部上、下段肠管分开，中间仅有纤维条索相连[图5 ⑴]；另一类是外观小肠肠管连续，但中间有闭锁、狭窄或有隔膜，使上、下肠腔不通畅，形成闭锁或狭窄[图5 ⑵]。术中应仔细检查，分别处理。

⑴闭锁上、下段肠管分开或仅有纤维条索相连

⑵外观肠管连续，但中间有闭锁、狭窄或有隔膜

图5　先天性肠闭锁、狭窄的类型

　　2.先天性肠闭锁以空肠下段和回肠为多见，十二指肠次之，也可发生在结肠，并可发生多段性小肠闭锁。先天性肠狭窄以十二指肠最多，回肠次之，还有少数病例可有多发性肠狭窄。因此，术中应仔细检查，避免遗漏。

　　3.先天性肠闭锁、狭窄端端吻合术的常见困难是近、远端肠管口径相差悬殊，容易发生吻合口漏。此时，可多切除一段近侧膨大的肠管，使近端口径与远端口径接近；也可将远端斜切，增加远端肠管口径，再与近端肠管作端端吻合；还可将远、近端肠管作端侧吻合（近端侧壁与远端斜切端吻合，吻合口应靠近近侧断端，以减少盲袢综合征的机会）。为防止端侧吻合后的盲袢综合征，也可将近侧断端造瘘，待肠管瘪缩后，再封闭造瘘口。

　　4.小儿的肠腔较细，为防止发生吻合口狭窄，也可用细丝线或尼龙线作一层全层间断内翻缝合。在内翻不足处，再作浆肌层间断缝合加固。

　　5.先天性肠闭锁、狭窄的近段肠袢粗大得多，有的要粗3～4倍。盲端常呈球形，肠壁肥厚，贫血，属无功能肠袢。术中必须将此段肠袢彻底切除，才能使肠功能恢复正常；否则，手术容易失败。

　　[术后处理]

　　同先天性肠旋转不全整复术。术后禁食，一般每日150～250ml稀释5倍等渗盐水或10%葡萄糖水足以维持病儿生活。