小肠切除吻合术

　　小肠切除吻合术在临床上应用极广。肠段切除的多少，虽操作上无多大区别，但其预后廻异，故在手术时必须正确判断在何部切除，切除多少为宜；特别是大段肠切除，必须慎重处理。其次，应根据不同情况，选用适宜的吻合方式，以取得较好的效果。

　　[适应证]

　　1.各种原因引起的小肠肠管坏死，如绞窄性疝、肠扭转、肠套叠、肠系膜外伤等。

　　2.小肠严重广泛的损伤，修补困难者。

　　3.肠道炎性溃疡产生穿孔，局部组织炎性水肿而脆弱，不能修补或修补不可靠者。

　　4.肠管先天性畸形（如狭窄、闭锁）；或因肠结核、节段性小肠炎所致局部肠管狭窄者；或一段肠袢内有多发性憩室存在者。

　　5.小肠肿瘤。

　　6.部分小肠广泛粘连成团，导致梗阻，不能分离，或虽经分离，但肠壁浆肌层损伤较重，肠壁菲薄，生活力不可靠者。

　　7.复杂性肠瘘。

　　[术前准备]

　　需行小肠切除吻合术的病人，常伴有水、电解质平衡失调、营养不良、贫血、或中毒性休克，必须针对具体情况进行必要的准备。

　　1.静脉点滴生理盐水、林格液、5%～10%葡萄糖水等，纠正脱水和电解质平衡失调。

　　2.有贫血、营养不良、休克者，应适当输血或血浆加以纠正。

　　3.全身感染征象较重者，给予抗生素，一般常青霉素、链霉素、氯霉素、庆大霉素、先锋霉素及灭滴灵肌注或静脉点滴。此外，择期手术者术前1～3日口服新霉素、链霉素或灭滴灵等，可减少肠道内的细菌。

　　4.久病营养不良者，应给多种维生素。

　　5.术前胃肠减压，此点对有肠道梗阻病人尤为重要。

　　6.术前灌肠。手术涉及结肠者，应作清洁灌肠。

　　[麻醉]

　　成人可选用硬膜外麻醉，小儿可采用氯胺酮麻醉、硫喷妥钠肌肉注射基础麻醉加骶管麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，双下肢稍分开。

　　2.切口　常采用右侧正中旁切口，长约8～10cm，1/3位于脐上，2/3位于脐下，将腹直肌向外侧拉开。若术前确定病变位于左侧，则作左侧正中旁切口。

　　3.探查　根据病情需要进行腹内脏器的探查，进一步明确诊断，并确定肠管需要切除的范围，小心将其提出切口外。一般在离病变部位的近、远两端各3～5cm处切断。如为肠梗阻引起的肠坏死，近端切除范围应略多些。如为恶性肿瘤，应包括区域淋巴结的广泛切除，切断部的肠管必须正常。

　　4.保护切口及腹腔　将病变肠管提至切口外，在肠管与腹壁间用温盐水大纱布垫隔开；纱布垫之下再垫两块干消毒纱布，使与切口全部隔开，这样，可以减少小肠的损伤，并可防止肠内容物污染腹腔。

⑴扇形切断切除肠段的肠系膜

　　5.处理肠系膜血管　在供应切除段的肠系膜主要血管两侧各分开一个间隙，充分显露血管。用两把弯止血钳钳夹（两钳间距0.5～0.6cm），在钳间剪断此血管，剪断时靠近远侧端，用1-0号丝线先结扎远心端，再结扎近心端。在进行第1次结扎后，不要松掉近心端止血钳，另在结扎线的远侧，用0号丝线加作褥式或8形缝扎。然后，扇形切断肠系膜[图1⑴]。在不易分辨血管时，如脂肪多的病人，可在灯光下透照血管走向后钳夹、切断。

　　6.切除肠管　在切断肠管之前，必须先将两端紧贴保留段肠管的肠系膜各自分离0.5cm。再检查一下保留肠管的血运。用直止血钳夹住拟切除段的肠管两端，尖端朝向系膜，与肠管纵轴倾斜约30°角（向保留侧倾斜），增大吻合口，并保证吻合口血运。再用肠钳在距切缘3～5cm处夹住肠管，不应夹得太紧，以刚好能阻滞肠内容物外流为宜。紧贴两端的直止血钳切除肠管，被切除的肠管用消毒巾包裹或盛于盆内后拿开。吸除断端内容物，并用“小鱼”纱布擦拭清洁后，再用2%红汞液或1∶1000新洁尔灭液擦拭消毒断端肠粘膜。

　　7.吻合肠管　吻合方式有端端吻合、侧侧吻合、和端侧吻合数种，一般情况下多应采用端端吻合。

⑵在系膜侧及对侧缝线牵引	⑶后壁间断全层缝合

　　⑴端端吻合：将两把肠钳靠拢，检查备吻合的肠管有否扭转。用细丝线先从肠管的系膜侧将上、下两段肠管断端作一针浆肌层间断缝合以作牵引。缝时注意关闭肠系膜缘部无腹膜覆盖的三角形区域。在其对侧缘也缝一针[图1⑵]，用止血钳夹住这两针作为牵引，暂勿结扎。再用0号肠线间断全层缝合吻合口后壁[图1⑶]，针距一般为0.3cm～0.5cm。然后，将肠管两侧的牵引线结扎。再缝合吻合口前壁，缝针从一端的粘膜入针，穿出浆膜后，再自对侧浆膜入针穿出粘膜，使线结打在肠腔内，将肠壁内翻[图1⑷]，完成内层缝合。

⑷前壁间断全层缝合，内翻肠壁	⑸外层间断浆肌层缝合

　　取下肠钳，再进行外层（第二层）缝合。

　　用细丝线作浆肌层间断缝合，针距0.3cm～0.5cm，进针处距第一层缝线以外0.3cm左右，以免内翻过多，形成瓣膜，影响通过[图1⑸]。在前壁浆肌层缝毕后，翻转肠管，缝合后壁浆肌层。注意系膜侧和系膜对侧缘肠管应对齐闭合，必要时可在该处加固1～2针，全部完成对端吻合。用手轻轻挤压两端肠管，观察吻合口有无渗漏，必要时追补数针。用拇、食指指尖对合检查吻合口有无狭窄[图1⑹]。

⑹检查吻合口	⑺缝合肠系膜切缘
图1　小肠端端吻合术

　　取下周围的消毒巾，更换盐水纱布垫，拿走肠切除吻合用过的污染器械。手术人员洗手套或更换手套。再用细丝线缝合肠系膜切缘，消灭粗糙面。缝合时注意避开血管，以免造成出血、血肿或影响肠管的血运[图1 ⑺]。

图2　侧侧吻合术后，远端残端受到冲击，形成囊状扩张

　　将缝合完毕的肠管放回腹腔（注意勿使扭转），逐层缝合腹壁切口。

　　⑵侧侧吻合：目前，除在胃肠吻合术后输出段梗阻，或食管空肠吻合术后作侧侧吻合外，仅在梗阻原因无法去除或病人情况不允许行肠切除时，才作侧侧吻合。因为侧侧吻合不符合正常肠管的蠕动功能，吻合口在肠管内无内容物的情况下基本上处于关闭状态。由于两端均将环行肌切断，故吻合口段的肠管蠕动功能大为下降，排空功能不全。肠管内容物下行时往往先冲击残端，受阻后引起强烈蠕动，再自残端反流，才经过吻合口向下运行[图2]。时间长久后，往往在肠管两端形成囊状扩张，进一步发展，可形成粪团（块）性梗阻或引起肠穿孔、肠瘘等，即所谓盲袢综合征。病人手术后常发生贫血、营养不良，经常有腹痛、腹泻等症状，远期效果不良。

　　如做肠切除，应先将远、近断端分别用全层连续缝合加浆肌层间断缝合闭合断端，然后进行侧侧吻合。

⑴后壁浆肌层连续缝合	⑵切开肠壁后，作后壁锁边缝合和前壁全层连续内翻褥式缝合	⑶前壁浆肌层间断缝合
图3　小肠侧侧吻合术

　　吻合方法为先用肠钳夹住选定作吻合的两段肠管，以免切开肠壁对肠内容物外溢。将两钳并排安置后，在系膜对侧中线偏一侧约0.5cm处，将两段肠壁作一排细丝线浆肌层连续缝合，长约6cm[图3 ⑴]。用纱布垫保护后，在缝线两侧（即两段肠壁的系膜对侧中线）各切开约5cm长。吸尽切开部分的肠内容物，钳夹并结扎出血点。用1-0号肠线从切口一端开始作吻合口后壁全层锁边缝合（线结打在肠腔内），再转至吻合口前壁作全层连续内翻褥式缝合[图3 ⑵]，两个线头互相打结，完成吻合口内层缝合。撤除肠钳后在吻合口前壁加作一排浆肌层间断缝合[图3 ⑶]。检查如有漏洞，应加针修补，吻合口两端可多加数针。完成吻合后，用手指检查吻合口大小是否符合要求。

　　⑶端侧吻合：端侧吻合一般用于吻合肠管上、下段口径相差十分悬殊时，或当肠梗阻原因不能去除，需作捷径手术者，以及各种Y形吻合术中。吻合口需和肠道远段闭锁端靠近，否则也可能引起盲袢综合征。但现在这种吻合方式，临床上已较少应用。

图4　回肠-横结肠端侧吻合术

　　以回肠-横结肠端侧吻合术为例：在回肠末端拟定切断处，向肠系膜根部分离肠系膜，结扎、止血。在近端夹肠钳，远切端夹直止血钳，用纱布垫保护后切断肠管。切除右半结肠后，结肠切除端用全层连续缝合后加浆肌层连续内翻褥式缝合闭锁。回肠近侧断端消毒后，于横结肠前面的结肠带上作双层缝合的端侧吻合，缝合方法同“端端吻合”。最后，关闭肠系膜裂孔[图4]。

　　[术中注意事项]

　　1.正确判断肠管的生活力　尤其在疑有大段肠管坏死时，由于留下肠管不多，必须争取保留尽可能多的肠管，因而，严格确定肠管是否坏死就更显得重要。

　　判定肠管是否坏死，主要根据肠管的色泽、弹性、蠕动、肠系膜血管搏动等征象。如：①肠管呈紫褐色、黑红色、黑色或灰白色；②肠壁菲薄、变软和无弹性；③肠管浆膜失去光泽；④肠系膜血管搏动消失；⑤肠管失去蠕动能力。具备以上5点中的3点，经较长时间热敷、或放入腹腔内、或用0.25%普鲁卡因15～30ml行肠系膜封闭，而血运无明显改善时，即属肠坏死，应予以切除。

　　在所谓迟发性肠坏死，即肠管的色泽经热敷后略为转红，系膜血管可有轻微搏动时，常不易判断是否应该切除。如果患者是老年人，应偏向切除；如是小儿，则可予保留，术后进行严密观察。如出现休克不见好转，水、电解质平衡失调不易纠正，腹痛、腹胀加重，有呕吐、血便，全腹膜炎体征等情况，应考虑有迟发性肠坏死，必须及早再次剖腹探查。

　　肠管对于缺血缺氧耐受力很差。完全缺血缺氧6小时即可丧失活力，即使解除了病因，其病理、生理、代谢变化等也难以逆转。

　　肠狭窄引起的肠坏死，开始多为静脉堵塞，表现为肠壁出血性梗塞，继之动脉也可发生阻塞，肠管因缺血缺氧而可发生充血性水肿反应，在肠管内层，从粘膜表面的绒毛到粘膜下层，可发生程度不等的广泛出血性坏死。失去抵抗力的肠粘膜面与肠管内消化液中分解的蛋白酶接触时，可加剧腐蚀，故临床上可出现大量肠道出血症状，尤其在解除梗塞部的动脉恢复了血流以后，出血更甚。此种病变的肠管，再加上大肠杆菌等细菌的侵袭，即可发生细菌性肠壁炎症，又进一步加重了病变，影响粘膜的修复。临床上可有出血不止的肠炎表现，粪便中可见成块的坏死肠粘膜。肠内积聚的毒素，也可迅速被吸收，进入血液后，细菌可直接渗透肠壁。故在临床上可出现肠麻痹、肠胀气、中毒性休克。甚至大肠杆菌败血症，再加上水、电解质平衡失调、酸中毒等，很易造成死亡。因此，保留这种肠段害多利少。有时从浆膜面看肠管似已恢复生机，但保留后临床上便血不止，原因也就在此。为避免上述情况，可在手术台上延长观察时间，在梗阻解除后，再用温生理盐水湿敷，或放回腹腔观察半到一小时，直至可疑肠袢作出肯定判断后，再作相应处理。

　　2.注意无菌操作　肠切除后目前多用开放式吻合，应注意勿使肠管内容物流入腹腔，污染切口，引起感染。术中应用消毒巾及盐水纱垫妥善保护手术野，将坏死肠袢和腹腔及切口隔开；用肠钳夹住两端肠管；以防肠内容物外溢；及时用吸引器吸净流出的肠内容物；吻合完毕后，应更换所用器械和手套后再行关腹操作。

　　3.肠穿刺、切开减压，改善显露　小肠膨胀严重，操作不便时，可先用穿刺或切开方法进行肠减压。有蛔虫时应尽量取出，以免术后钻破吻合口。减压后的针孔或小切口可予修补缝合或暂时夹闭，待以后一并切除。切断肠管前肠道未行减压者，可将接近切除段肠管上、下两端的肠内容向两侧排空，或挤压至拟切除的肠段内。

　　4.决定切除范围　在准备切除前，先行全肠检查，决定切除范围，以免遗漏重要病变。

　　5.注意肠管的血液供应　肠系膜切除范围应成扇形，使与切除的肠管血液供应范围一致，吻合口部位肠管的血运必须良好，以保证吻合口的愈合。

　　6.肠钳不宜夹得太紧　夹肠钳以刚好阻止肠内容物通过为度，以免造成肠壁损伤，继发血栓形成，影响吻合口的愈合。以往常在肠钳上套一软胶管，以图减少对肠壁的损伤，但常因此而钳夹太紧，阻断了肠管血运，反而增加损伤。肠钳位置应放置在距吻合口3～5cm为宜。如肠内容物不多，进行吻合时，可不用肠钳。

　　7.吻合时宜注意避免肠管的扭曲　由于连续全层缝合后肠管内径日后不易扩大，可导致狭窄和通过不良，故应该用间断缝合。吻合时肠壁的内翻不宜太多，避免形成肠腔内的瓣膜。全层缝合的线头最好打3个结，不使过早松脱。前壁缝合应使肠壁内翻，浆肌层缝合必须使浆膜面对合。不要缝得太深或太浅。吻合完毕后必须仔细检查吻合口一遍，看有无漏针，尤应注意系膜附着处两面及系膜对侧是否妥善对齐。

　　8.两端肠腔大小悬殊时的吻合　可将口径小的断端的切线斜度加大，以扩大其口径。另一种方法是适当调整两个切缘上缝线间距离，口径大的一边针距应宽一些，口径小的一边应窄一些。若差距悬殊过大，可缝闭远端，另作端侧吻合术。

　　9.开放肠端吻合时注意　应先止血，以防止术后吻合口出血。

　　10.缝合系膜时注意不要扎住血管，同时也应注意勿漏缝，以免形成漏洞，产生内疝。

　　[术后处理]

　　1.麻醉清醒、循环功能稳定后，开始半坐位。

　　2.肠梗阻肠切除术后继续禁食、胃肠减压1～2日，至肠功能恢复正常为止。小肠手术后6小时内即可恢复蠕动，故无肠梗阻者术后可拔除胃管，术后第一日开始服少量不胀气流质，逐渐加至半流质。对小肠切除多者，或对保留肠管生机仍有疑问者，饮食应延缓，需待排气、排便、腹胀消失后开始。

　　3.术后第一日开始，可服用中药“胃肠复原汤”或“通肠汤”，第一次50ml，以后每日2次，每次100ml，至排气排便为止。

　　4.在禁食期间，每日需输液，以补足生理需要和损失量。脱水和电解质平衡失调较重者，开始进食后，仍应适当补充液体。贫血严重者，宜间断输血，以保留愈合。

　　5.一般用青、链霉素控制感染，必要时可选用广谱抗生素。

　　6.小儿病人应每3～4小时扩肛一次，促使排气，与结肠作吻合者，应留置肛管排气。

　　7.术后应鼓励病人翻身、咳嗽、早期活动，以预防肠粘及肺部并发症。