肝中叶切除术

　　肝中叶切除是指肝脏中央区的切除，包括右前叶和左内叶，保留右后叶和左外叶，切除量相当于半肝。因涉及上、下两肝中央部的管道，技术较为复杂。[图1 ⑴]为中叶切除示意图。

⑴肝中叶切除示意图	⑵将右内叶肝动脉、门静脉及胆管支一一结扎切断

　　[适应证]

　　位于肝脏中央部的肿瘤，包括肝癌、胆囊癌、肝门肝管癌和肝血管瘤，以及肝中部粉碎性损伤无法缝合修补者。

　　[手术步骤]

　　1.体位、切口　同右半肝切除术。

　　2.解剖第1肝门　开腹探查后，先切断肝圆韧带和镰状韧带，再切断右侧肝周韧带，分离肝右叶，显露肝后下腔静脉。然后在第1肝门分离切断胆囊管和胆囊动脉，切除胆囊。切开肝十二指肠韧带，分离出总胆管及左、右肝管，肝固有动脉及肝左、右动脉，门静脉主干及左、右门静脉主支。沿右切迹切开Glisson鞘，在右切迹外侧可显露出右前叶的门静脉、肝动脉和胆管支，将这些管状结构结扎、切断。再沿肝门横沟向左，在左纵沟处切开Glisson鞘，可分离出左内叶的肝动脉支，并在门静脉左主支的矢状部内侧缘显露出门静脉的左内叶支以及左内叶肝管支。将左内叶肝动脉、门静脉及胆管支一一结扎、切断[图1 ⑵]。

　　3.解剖第2肝门　在肝脏顶部，沿中肝裂相当于中肝静脉走行部切开肝实质，深约2～3cm，分离出肝中静脉，于汇入下腔静脉入口下约1cm处将肝中静脉结扎、切断[图1 ⑶]。

⑶缝扎肝中静脉	⑷切除肝中叶

　　4.切除肝中叶　将上、下肝门供应肝中叶的血管阻断以后，肝中叶区域颜色即变暗紫，界限明显。准备切除中肝叶之前可在第1肝门安放阻断带，以备必要时阻断第1肝门血流。在右叶间裂和左叶间裂的内侧各0.5～1cm处切开肝被膜，用钝性和锐性分离法，对准下腔静脉方向切开肝实质。在肝断面上的小血管与胆管分支要逐一钳夹、切断并作结扎或缝扎。在靠近肝背侧面时要仔细分离下腔静脉前壁，遇到肝短静脉支要牢固结扎、切断[图1 ⑷]。

⑸肝中叶切除后，形成楔状残腔	⑹两侧肝断面缝合并拢
图1　肝中叶切除术

　　5.修复肝断面　肝中叶切除后，形成一上宽上窄的楔形残腔[图1 ⑸]。两侧肝断面仔细止血后，如张力不大可缝合并拢[图1 ⑹]。如张力较大则不宜勉强缝合，可用大网膜填充覆盖。胸腔置闭式引流，肝断面区、膈下及网膜孔附近各置引流后，并胸、关腹完成手术。

　　[术中注意事项]

　　1.肝中叶切除术技术难度较大，必须严格按肝内解剖进行规则性切除。即在第1肝门处理分布到肝中叶的Glisson管道系统，在第2肝门处理肝中静脉，并注意约有60%的肝中静脉与肝左静脉合干后汇入下腔静脉，对此必须在合干前结扎肝中静脉，以免误伤肝左静脉。处理肝短静脉前必须在肝后显露下腔静脉。

　　2.在切断肝中叶过程中，注意切勿损伤左外叶及右后叶应保留的主要管道结构。

　　[术后处理]

　　同右半肝切除术。