十二指肠乳头括约肌成形术（经十二指肠）

　　十二指肠乳头括约肌成形术的目的主要是解决胆总管下端狭窄或阻塞所引起的胆流障碍。手术的方法是切开胆道括约肌的所有纤维，并楔形切除一部分，再把十二指肠粘膜缝合，是扩大胆总管下端，沟通胆总管与十二指肠的手术。

　　[适应证]

　　1.嵌顿性壶腹部结石，特别是泥砂样结石。

　　2.壶腹部炎性瘢痕狭窄、增生。

　　3.慢性复发性胰腺炎，伴俄狄括约肌痉挛或狭窄者，在作括约肌成形术时，胆总管下端不通者。

　　[禁忌证]

　　1.继发性胆总管结石，胆汁清沏，仅有少数大结石，乳头直径大于3mm，胆道镜显示胆道内无异常，或胆道造影正常。

　　2.胆总管下端呈管状狭窄，长度超过胆总管十二指肠内段以上者。

　　3.胆管近端异常者（如肝管狭窄）。

　　4.有乏特壶腹旁憩室者。

　　5.包括胰管在内的胆道炎症性疾病。

　　[术前准备]

　　同胆总管切开探查术。

　　[麻醉]

　　一般采用硬膜外麻醉；必要时全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位。

　　2.切口　右上经腹直肌或正中旁切口。

　　3.探查胆总管　分离粘连，显露胆总管，在前壁两针细丝线牵引下，将胆总管纵行切开约1.5cm。然后，用小号胆道扩张器扩张探查胆总管下端，通过壶腹进入十二指肠，作为肠壁切开处的标志[图1 ⑴]。

⑴切开胆总管，往下端放入胆道扩张器，作为肠壁切开标志	⑵分离十二指肠降部，切开肠壁，找到十二指肠乳头

　　4.切开十二指肠　沿十二指肠降部外侧缘切开后腹膜，分离十二指肠降部。随即用手指在其前壁触膜胆道扩张器的头部，在该区纵行或横行切开约2～3cm，用吸引器吸去十二指肠液，结扎出血点。

　　5.显露十二指肠乳头　用两把组织钳夹住并拉开十二指肠切口的两侧肠壁，将两块生理盐水纱布分别堵塞于十二指肠腔内的上、下端。找到胆道扩张器的头部，即可找到十二指肠乳头[图1 ⑵]。

⑶在乳头前外侧楔形切除俄狄括约肌	⑷全层间断缝合十二指肠与胆总管切口

　　6.括约肌成形　将胆道扩张器置于括约肌乳头处，作为引导。在括约肌与壶腹部的前外侧相当于10点钟位置，先用小刀或小剪作楔形切除，一般切口长度为1.5～2.0cm，底部宽0.3～0.5cm[图1 ⑶]。注意切勿在前内侧或内侧作楔形切除，以防损伤胰管。由于切口较长，容易引起出血，应仔细缝扎出血点。然后，用4-0铬制肠线将括约肌切口作全层间断缝合，使十二指肠粘膜与胆总管下端粘膜对合[图1 ⑷ ⑸]。

　　7.缝合十二指肠切口　十二指肠的切口，短的可以横行缝合，长的应沿十二指肠纵轴缝合，以免成角并有张力。内层用丝线作间断全层缝合，线结打在肠腔内，使肠壁内翻；外面用细丝线作浆肌层间断缝合加固。

⑸缝合后情况	⑹两层缝合十二指肠前壁切口
图1　十二指肠乳头括约肌成形术

　　8.放置引流管、缝合腹壁　胆总管内放T形管（或长壁T形管），下端通过括约肌，上端放至肝总管[图1 ⑹]，分层间断缝合胆总管切口及腹膜。在十二指肠缝合处附近放香烟引流，沿肝下与T形管一同自右侧腹壁另作小切口引出。香烟引流用安全别针固定。T形管在皮肤用缝线固定。最后，缝合腹壁切口。

　　[术中注意事项]

　　1.施行十二指肠乳头括约肌成形术时，如系无功能胆囊，必须同时进行胆囊切除术，以免术后发生感染，影响手术疗效。

　　2.在缝合括约肌与壶腹部切口两侧时，应先观察壶腹部的胰管出口是否有澄清液体流出，然后缝合粘膜，以免胰管出口被缝闭，引起急性胰腺炎。

　　3.十二指肠切口的缝合方法，应根据实际情况决定。如纵行切口仅2-3cm长，可予横行缝合；若纵行切口为4～5cm长，横行缝合会有张力与角度，术后有可能发生肠瘘，应按原切口方向缝合，但需注意避免过多的内翻，造成狭窄。

　　[术后处理]

　　同胆总管切开探查术。