胰岛素瘤切除术

　　胰岛素瘤又称β-细胞瘤，系内源性高胰岛素血症，是临床最多见的一种胰岛细胞瘤。大多数为良性，恶性者占10%～16%，恶性者确诊时转移率可达10%～15%。临床表现为胰岛素过多或低血糖综合征。良性瘤手术切除可治愈。术后80%～90%低血糖症状可消失，死亡率为6%～9%。

　　[适应证]

　　凡是有症状的胰岛素瘤，一经确诊后，均应及早施行手术治疗。因为反复发作的低血糖性昏迷，可使脑细胞产生不可逆转的改变，故在晚期即使手术切除肿瘤，也只能解决低血糖症状，而已出现神经系统的精神症状难有改善的可能。对于胰岛素瘤已有转移的病例，不适合手术治疗，可用药物治疗。

　　[术前准备]

　　胰岛素瘤病人的术前准备主要应纠正水和电解质的平衡失调；作血糖测定，术前12小时静脉输入5%～10%葡萄糖1000ml，维持正常血糖。

　　[麻醉]

　　首选硬膜外麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位、切口　仰卧位，可采用上腹部横切口或上腹部弧形切口，对肋角狭窄的病人可采用左上腹正中旁切口或加左侧横切口。常以Mason切口显露最好。

　　2.探查　肿瘤的部位、大小、数目和深浅，主要依靠手术中认真寻找和仔细探查。

　　⑴术前已确定肿瘤部位者：术中除应直接探查肿瘤外，还要探查整个胰腺，以便发现多发病灶；另外，还要探查肝脏有否转移，靠近门静脉三角处的肿大淋巴结均应取作活检。

　　⑵术前未确定肿瘤部位者：术中应仔细耐心广泛地探查整个胰腺，应作十二指肠右侧切口，分离十二指肠和胰头部，并作胰体尾下缘腹膜切开，分离胰尾部，有时还需要分离肠系膜上血管，这样便可对胰腺头、体、尾和钩突部施行全面探查，若扪及质地稍硬而呈褐红、暗红或褐黄色，表面或周围的小血管密集，与淡黄色的正常胰腺组织对比鲜明者，均应作切除后送冰冻切片确诊。

　　3.切除肿瘤

　　⑴单纯肿瘤切除术：适用于较小、单发、良性、浅表的胰岛素瘤。

　　⑵胰体、尾部切除术：适用于肿瘤位于胰体、尾部，边界不清、较大较深、良恶难辨，或为多发者。为了检查胰尾、免于解剖脾血管并减少出血，可把脾脏一并摘除。

　　⑶肿瘤楔形切除、胰空肠Roux-Y式吻合术或胰头十二指肠切除术：当肿瘤位于胰头部，位置较深，解剖关系复杂，造成手术处理上的困难。可先作冰冻切片证实为良性肿瘤，方可采用楔形切除术。切缘应距肿瘤0.5～1.0cm；避免伤及胰管，若伤及胰管时，应考虑行保留胆总管的胰头切除，并行胰腺空肠Roux-Y式吻合术。若胆总管和胰管同时损伤或肿瘤为恶性无转移者，则应行胰头十二指肠切除并行Child或Whipple消化道重建术（见胰头、十二指肠切除术）。

　　⑷渐进式胰尾、体位切除术：适用于隐匿的、经广泛仔细探查找不到肿瘤者，且因位于尾、体位肿瘤发生率占2/3以上，故可行盲目的渐进式胰尾、体部切除术。其方法是：先由尾部开始，每切一次送冰冻切片检查并作血糖和血浆内胰岛素含量测定。若虽经冰冻切片已证实为胰岛素瘤，而血糖仍低，血浆内胰岛素含量不降者，可能为多发性肿瘤，应继续再行渐进式切除胰尾、体部，直至再次冰冻切片证实第二个肿瘤，而血糖水平升高，血浆内胰岛素含量下降，方可停止手术。若切除80%胰腺，已达肠系膜血管左侧，血糖仍不升高，胰岛素的含量仍高者，也应停止手术。手术的要点主要是在术前、术中和术后严密监测血糖变化，直至血糖稳定为止，胰腺切除以80%为度。

　　[术中注意事项]

　　术中血糖监测是判断胰岛素瘤是否完全切除的重要手段。完全切除后，血糖上升到可靠水平，多需一个小时以上。故可采用细针穿刺门静脉快速测定胰岛素，一般只需45分钟便可确定。

　　[术后处理]

　　1.术后5日内每日测定血糖，部分病例可出现暂时术后高血糖，可调节葡萄糖的输入来控制，或应用胰岛素予以控制，短期内可消失。若血糖仍很低与术前相同，应考虑到肿瘤尚未切除。宜补充足够的葡萄糖液，查明原因，创造条件进行第二次手术。

　　2.必须注意预防胰瘘、假性胰腺囊肿、胰腺炎、膈下感染、进口感染、出血和腹壁裂开等并发症的发生。