胰假性囊肿切除和内引流术

　　胰腺囊肿分为真性和假性两类。真性囊肿体积小，具包膜，多位于胰体或胰尾部，常无明显症状，多不需外科治疗；假性囊肿为急性胰腺炎或胰腺外伤时胰腺渗出液外漏，积聚在小网膜腔内，刺激周围组织，引起纤维性假膜所致，常因体积膨大，出现胃肠道受压症状，而需外科手术治疗。

　　[适应证]

　　1.胰腺囊肿手术的适宜时间　凡炎症和外伤后形成的假性囊肿，应经3～6个月后才能手术。如时间短于6个月，应先行保守治疗，以免行吻合手术时囊壁太薄，使吻合口漏液。

　　2.胰腺囊肿的切除　胰腺囊肿切除术、胰体或胰尾切除术、囊肿外引流术等的适用范围很小，并且各有缺点，除个别真性囊肿可作切除外，其它的不宜采用。

　　3.胰腺囊肿内引流术　临床常用的有三种。

　　⑴胰腺囊肿胃吻合术：位于胃上方、胃后方和与胃壁相贴近的囊肿，宜采取此种术式。

　　⑵胰腺囊肿十二指肠吻合术：位于胰头部或囊壁与十二指肠肠壁相贴近的囊肿，宜采取此种术式。

　　⑶胰腺囊肿空肠吻合术：位于网膜腔的大而膨胀性，以及位于胰头部但又不与十二指肠壁接近的囊肿，宜采取此种术式。

　　[术前准备]

　　胰腺囊肿内引流术操作较复杂，且此种病人常因进食受限而影响营养。故术前应纠正水和电解质的平衡失调，应用抗生素预防感染，并作好输血准备。手术前夜可洗胃，术前下胃管。

　　[麻醉]

　　硬膜外麻醉。

　　[手术步骤]

　　（一）胰腺囊肿胃吻合术

　　1.体位、切口　仰卧位。根据囊肿具体位置选用上腹正中切口或经腹直肌切口。

⑴胃下结肠上方	⑵胃上方

　　2.探查　进入腹腔后，首先探明胰腺囊肿的确切位置[图1]，并作穿刺抽液确诊。同时，注意囊肿和胃与结肠及其系膜的关系，如发现囊肿位于胃上方或后下方，即可决定行囊肿胃吻合术。

⑶胃下结肠后方

图1　胰腺囊肿常见的位置

　　3.切开胃前壁　在胃前壁沿长轴作一纵行切口，长约6cm。先切开浆肌层，在直视下用1号丝线逐个缝扎并切断粘膜下层的各血管分支，防止出血[图2 ⑴]。

　　4.胃内探查　用小拉钩拉开胃前壁，于胃腔内后壁仔细触诊检查，再用胰腺囊肿位置上试验穿刺，以求进一步证实[图2 ⑵]。

⑴胃前壁切口	⑵胃内探查

　　5.经胃后壁切开囊肿：在穿刺针孔处切开已互相粘连的胃后壁及囊肿前壁，吸出囊肿内液体，扩大切口并剪去3cm×2cm胃后壁组织和囊肿壁，以保证吻合口通畅。仔细止血后，用手指插入囊肿，探查囊壁情况，以了解有无多发囊肿或恶变可能[图2 ⑶]。

　　6.缝合吻合口　将胃后壁与囊肿前壁的切口，用0号铬制肠线作锁边缝合一圈[图2 ⑷]。

⑶经胃后壁切开囊	⑷锁边缝合吻合口

　　7.缝合胃前壁　用1-0号丝线作全层间断内翻缝合胃前壁切缘，外层加浆肌层间断内翻褥式缝合[图2 ⑸]。一般腹腔不必引流，逐层缝至皮肤。

⑸缝合胃前壁

图2　胰腺囊肿胃吻合术

　　（二）胰腺囊肿十二指肠吻合术

⑴探查胆总管，切开十二指肠后壁与囊肿壁	⑵锁边缝合吻合口，引流胆总管
图3　胰腺囊肿十二指肠吻合术

　　取右上经腹直肌切口，进入腹腔检查后，先将结肠肝曲分离，推向下方，再分离十二指肠降部。切开胆总管，置入胆道探子探查囊肿与胆总管位置关系后，在离十二指肠乳头较远处切开十二指肠前壁。穿刺证实囊肿后，避开胆总管及其开口，于其上外侧或下方，将十二指肠与囊肿相贴的肠壁及囊壁切开，并剪去3cm×1cm一块组织[图3 ⑴]。将十二指肠后壁和囊肿吻合口用肠线作一圈锁边缝合[图3 ⑵]。横行缝合十二指肠前壁。如肠壁切口较长，亦可纵行缝合，以免扭曲成角。胆总管置T形管引流，十二指肠切开处附近置一软质胶管引流后，逐层缝合腹壁。

　　（三）胰腺囊肿空肠吻合术

图4　胰腺囊肿空肠Y形吻合术

　　1.胰腺囊肿空肠Roux-Y式吻合　本法可避免食物残渣及胃肠道内容物返流至囊内，术后很少发生继发感染，是一种较为理想的术式；但必须在充分准备和有一定的技术条件下施行，才为安全。方法是在距十二指肠悬韧带15～20cm处切断空肠，将远段提至结肠前与囊肿行端侧吻合，近端空肠再与囊肿空肠吻合口以远30～35cm处的远段空肠行端侧吻合，对合上角应接近平行，使夹角几乎为零[图4]。

图5　胰腺囊肿空肠侧侧吻合术

　　2.胰腺囊肿空肠侧侧吻合术　本法较为简便易行，且无肠袢血运障碍的弊病。方法是将距十二指肠悬韧带30cm处的空肠提到横结肠前，行空肠与囊肿侧侧吻合术，空肠近、远段在距吻合口10cm处再行侧侧吻合术[图5]。

　　[术中注意事项]

　　1.切开囊肿前，必须常规试验穿刺，以除外腹主动脉瘤或胆总管囊肿等异常情况，切勿直接切开，以免发生意外。

　　2.保持术后吻合口通畅，是手术成败的关键。术中应注意剪去一块3cm×2cm的胃壁及囊壁组织，并在吻合口边缘作一圈锁边缝合。切口大，可以防止术后吻合口收缩闭塞，使引流通畅，不易发生逆行感染。锁边缝合可以起到充分止血，以及防止自吻合口渗漏胃液、肠液和胰液等多方面的重要作用。

　　3.术中须用手指仔细探查囊内的情况，如遇多房囊肿，应以深拉钩将其显露，并剪开间隔的囊壁。

　　[术中处理]

　　1.禁食2～3日后给流质饮食，逐渐改为半流质饮食和普食。

　　2.每次饮食后，坐、立或俯卧半小时左右，以期食物残渣不致进入囊内。

　　3.术后如有发热、上腹胀痛、白细胞计数升高等感染症状，应及早应用抗生素。