闭合灌洗、负压引流术

　　骨关节化脓性感染在全身应用足量有效抗生素的同时，彻底清除病灶、充分引流为外科重要原则。闭合灌洗、负压引流术是在病灶清除以后，将双管置入伤口，切口完全闭合，选用有效的、含有一定浓度的抗生素溶液持续灌洗引流，应用于有适应症者。此法具有下列优点：①持续灌洗可以有效地将脓液稀释，使坏死组织脱落，通过负压引流可通畅地排出，使伤口保持洁净，抑制细菌敏殖，形成无菌环境，利用肉芽生长及伤口愈合；②减少关节内粘连；③伤口完全闭合，防止继发感染，可以达到一期愈合；④有利于术后功能恢复。临床应用日广，不但可以作为辅助治疗，有的可用为主要治疗方法，故单节描述。

　　[适应证]

　　1.急、慢性骨髓炎的脓腔、死骨、死腔处理后残留腔洞不能用充填法治疗，但伤口必须能被严密缝合者。

　　2.急性化脓性关节炎有脓液渗出者，早期效果更好。

　　3.骨关节结核合并窦道、继发感染。

　　4.骨关节手术后，内固定术、假体置换术后早发、晚发感染。

　　5.污染严重的开放性骨关节损伤。

　　[术前准备、麻醉]

　　同死骨摘除术。

　　[手术步骤]

　　以慢性骨髓炎为例。

　　1.体位、切口、显露病灶、清除病灶　同死骨摘除术。

　　2.修整死腔　用骨凿在死腔周围将硬化骨分小块凿除，直至骨的色泽近乎正常、有较好的血运为止。虽不需凿成碟状，但也应修成敞口的骨腔，注意勿凿除过多的正常骨质，也不要大块凿除，以免发生骨折。然后放开止血带，用压迫和热敷渗血骨面止血。

⑴安放双管

　　3.安放双管　一般选用18号导尿管或用3～5mm直径、30～40cm长的硅胶管2根，根据伤口底部长度将管的一端剪4～5个侧孔，平放在伤口的两侧；另一端顺方向穿过邻近肌肉和皮肤小戳口引出皮肤外[图1 ⑴]，用无菌纱布包扎保护。并将管缝扎、固定于戳口皮肤上[图1 ⑵]。

⑵灌洗、吸引装置

图1　闭合灌洗、负压引流术

　　4.缝合　再度冲洗伤口，用铬制肠线缝合肌层，然后按层缝合。要求缝合严密，不致在持续灌洗时发生伤口漏水。并应在缝合完毕后以生理盐水灌洗、吸引检验，漏处可加针缝合。

　　[术中注意事项]

　　1.如系关节内灌洗，先切开关节囊，吸尽脓液或积液，清除所有纤维素、坏死组织，同时取脓液作细菌培养及抗生素敏感试验。检查关节腔内病变情况和相应处理后，用大量盐水彻底冲洗。安放灌洗和引流管时，灌洗管应放在关节腔低位，吸引管应放在高位，使关节腔始终充满抗生素液。严密缝合关节囊等各层，双管应分别经肌层穿孔在皮肤上戳口引出，并用丝线固定于皮缘上。

　　2.选管不应太硬或太软，太硬易折曲成角，太软易在吸引过程中管壁瘪陷堵塞管腔。

　　3.引流管穿出皮肤的小戳口应大小适当，正好容纳引流管通过，以免术后漏液。并注意勿使引流管扭转或呈锐角，以免引流受阻。

　　4.切口缝合前，应彻底止血，仔细冲洗及清除凝血块、纤维素膜及坏死组织，以防管腔被堵。

　　[术后处理]

　　1.回病房后，立即将双管端各联接到灌洗液瓶和负压吸引器上[图1 ⑵]，根据渗出液的粘稠度决定日灌洗液量3000～6000ml，然后算出每分钟平均灌洗量。术后24小时内渗血较多，应增加灌洗量。每日应加速呈水柱样灌洗3～4次，每次100ml，以免渗出物在管内凝固堵塞。冲洗液可混合高敏抗生素，常用0.5‰新霉素或氯霉素溶液，40万U‰青霉素液，16万U‰庆大霉素液。

　　2.定时更换冲洗瓶及引流瓶，注意无菌技术。每周作灌洗液细菌培养及药敏试验，更换有效的抗生素溶液。

　　3.注意保持吸引管通畅是治疗成功的关键之一，堵塞原因多为血凝块或坏死组织碎屑，应随时观察。如有堵塞，应及时用注射器注入盐水加压冲洗解决。1周后如碎屑尚多，可每日注入α-糜蛋白酶滞留半小时再灌洗，以溶解和洁净创面。另外应注意避免引流管受压折曲或脱落，在病人睡眠时尤须注意。

　　4.一般冲洗应持续2～4周。拔管指征是：①体温正常，②切口周围无炎症现象，③吸引出液体清晰透明，④细菌培养阴性，⑤如为骨腔病变，容积变小至10ml以下。此时可先拔掉灌洗管，1～2日后再逐步拔出吸引管。

　　5.体温正常后全身继续应用抗生素2～4周。局部处理如抬高患肢，肢体牵引等根据需要使用。