膝关节结核病灶清除术

　　膝关节显露比较方便而宽敞，易达到彻底清除病灶的目的，手术治愈率可达95%以上。但膝关节周围缺乏肌肉，术后容易粘连而造成关节强直，即使单纯切除滑膜，术后关节功能也往往很差。

　　由于膝关节部位表浅，早期症状明显，诊断比较容易，有利于早期关节腔穿刺抽脓和灌注抗结核药物等非手术疗法的应用。对单纯滑膜结核，如能早期治疗，可以治愈病变，并能保存关节功能，应优先应用。

　　[适应证]

　　1.单纯骨结核具有明显的死腔、死骨甚至窦道者，应及时施行病灶清除术。

　　2.单纯滑膜结核经非手术治疗效果不明显或恶化者，应即施行滑膜切除术。

　　3.全关节结核在成人不但需行病灶清除，而且应同时作关节融合术；如年龄不足12岁，为避免骨骺损伤，可仅清除病灶，暂不作关节融合。合并感染者应在抗生素控制下手术。

　　[术前准备]

　　膝关节结核病人常因腓肠肌痉挛、挛缩而致屈曲畸形，因此，术前应先作皮牵引逐渐纠正之。

　　[麻醉]

　　成人常用腰麻或硬膜外麻醉，小儿可用骶管麻醉或全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，病侧股部环扎充气止血带。

⑴膝关节前内侧切口

⑵肌层、关节囊切口

⑶切开关节囊，显露关节

图1　右膝关节前内侧显露途径

　　2.切口、显露　见膝关节前内侧显露途径（见[图1]。

　　3.清除病灶　病肢驱血，将止血带充气约33.2kPa(250mmHg)压力，然后进行清除病灶。因病灶类型不同，应施行不同的清除方法。

⑴分离髌上滑囊	⑵分离膝关节内侧滑膜囊
⑶分离膝关节外侧滑膜囊，整块切除前侧滑膜	⑷切除残留滑膜

　　对单纯滑膜结核病人，可以作大部分滑膜切除术。先自股四头肌腱扩张部分离髌上滑囊和膝关节内侧的滑膜[图2 ⑴ ⑵]。在分离髋上滑囊时，不要切除股骨下端前面的骨膜与脂肪，以减少术后的粘连。然后，在髌骨内侧切开关节滑膜，吸尽脓液，将髌骨从滑膜上分离出来，并拉向外侧，再分离膝外侧的滑膜。整块切除髌上滑囊及关节两侧的滑膜，尽量切除残余的滑膜以及髌下脂肪垫[图2 ⑶ ⑷]，但需保留两侧副韧带、半月板和交叉韧带。后侧关节囊用锐利刮匙从两侧伸入搔刮。最后，将关节腔内的肉芽仔细清除[图2 ⑸]。

⑸刮除关节腔内肉芽组织

图2　右侧膝关节结核病灶清除术

　　全关节结核需行关节融合者，可直接采用膝关节前侧切口（见[图3]），切断股四头肌腱，向下翻开，切除髌骨，以充分显露关节腔。在清除前侧及两侧的病灶以后，屈膝90°，自关节侧面切断侧副韧带及关节囊，切断交叉韧带，完全分离股骨与胫骨，即可充分显露并切除关节后部的滑膜。检查病灶已彻底清除后，冲洗伤口，即可行关节融合（见膝关节加压融合术）。

⑴膝关节前切口	⑵人形切开股四头股腱和关节囊	⑶下翻髌骨，显露股骨下端及关节
图3　右膝关节前侧显露途径

　　4.缝合　用生理盐水充分冲洗伤口，注入链霉素1g后分层缝合。

　　[术中注意事项]

　　为避免损伤腘窝部的血管、神经，清除关节囊后壁的结核病灶时，应仅切除滑膜，不包括关节囊，切忌切除太深而损伤腘窝血管。如病灶已侵犯到关节囊外，应放松止血带，辨清腘窝血管、神经的位置后再行清除。在关节融合锯骨时，应注意保护和拉开血管、神经，以免损伤。

　　[术后处理]

　　1.单纯滑膜结核仅作病灶清除未行关节融合者，术后采用小腿皮牵引，固定病膝于伸直位。3周后开始锻炼膝关节伸屈功能；6周后除去牵引，扶拐离床下地活动。

　　2.全关节结核仅清除病灶未融合者，术后用长腿石膏固定8～12周，12岁后考虑融合关节。

　　3.同时作病灶清除与关节融合者，术后处理同关节融合术。

　　[禁忌证]

　　同经口腔结核病灶清除术。

　　[手术时机]

　　同经口腔结核病灶清除术。