膝外翻切骨术

　　[适应证]

　　膝内、外翻畸形严重，两下肢伸直，两膝相碰时，单侧外翻畸形者两踝间距在5cm以上，双侧畸形在10cm以上；或两踝相碰，单侧内翻畸形两膝间距＞5cm；双侧畸形的＞10cm以上，引起行走困难或膝关节疼痛者均应施行切骨矫形术。

　　[术前准备]

　　1.判断畸形的主要部位　术前需要判断膝内、外翻主要是胫骨还是股骨的畸形所引起。如以股骨畸形为主，应行股骨切骨术；如以胫骨为主，则应行胫骨切骨术。少数严重畸形者，股、胫骨均有明显畸形，则二者应先后施行切骨术，间隔8周左右。简单有效的判断方法是在X线透视下观察整个下肢，以判断畸形的主要部位。

　　2.测切骨部位与切骨角度　以骨畸形为主者摄一包括畸形骨及其上、下两个关节，以关节畸形为主者摄包括该关节及其上、下两骨的大部分的X线片，以决定切骨部位。

⑴楔形切骨的测定	⑵楔形切骨矫正后， 力线恢复正常	⑶直线形切骨矫形后， 楔形裂隙用植骨充填
图1　右侧股骨下段切骨术（角度与部位测定）

　　股骨下段畸形：先划一膝关节的平面线AB，在其中点作一垂直线CD（即正常力线），再作一股骨干的纵轴线EF，CD与EF线的夹角即为需要纠正的角度，也就是需要楔形切除骨质的顶角（或是直线形切骨矫形中施行楔形植骨的顶角）[图1]。切骨平面A'B'（即AB的平行线）应选在CD线与EF线的交叉点最为理想。愈近关节，矫正愈准确，但应与骨骺线有一定距离，并留出钢板固定的部位，以免伤及骨骺。一般选在干骺端适当部位。再作EF的垂线GH，与A'B'相交于股骨外侧皮质，两线夹角的楔形骨质即为需切除的骨质。

⑴测定切骨部位	⑵楔形切骨矫形后， 原力线EF恢复正常	⑶直线形切骨矫形后， 楔形裂隙用植骨充填
图2　右侧胫骨切骨术（角度与部位的测定）

　　胫骨畸形：先作胫骨上、下骨骺的平面线AB、GH，在骨骺的中点作垂直于各骨骺平面线的垂线CD、EF，其交点即为切骨的平面，其夹角即为需要纠正的角度[图2]。

　　3.楔形切骨或楔形植骨的选择　楔形切骨，即按设计切除一块楔形的骨质，矫正畸形和恢复正常力线后两骨端可以密切对合；楔形植骨，即作直线形切骨，按设计矫正畸形后，骨断端间形成楔形缺损，另以骨块移植充填。二者各有其优缺点：楔形切骨后，肢体稍有短缩，但不愈合的机会极少；而楔形植骨后，肢体稍有增长，但愈合时间较长，有可能不愈合。临床上一般多用楔形切除术。除非躯干与下肢相比显得下肢短，或比对侧下肢短缩较多，且肢体畸形不重，预计切骨后骨缺损不太大者，可用楔形植骨术。

　　[麻醉]

　　成人一般用腰麻或硬膜外麻醉，儿童用基础麻醉加骶管麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，股部置充气止血带。

⑴显露肌层

⑵下拉缝匠肌，辨认隐神经，内 收肌管，沿股动脉前侧切开肌层

　　2.切口、显露　用股骨内侧切口，自股骨内髁处向上作6cm、向下作2cm长的纵切口。切口缝匠肌与股内侧肌间隙[图3⑴]，向后拉开缝匠肌，辨认隐神经，并于切口上端的后面伸入手指，触摸股动脉搏动，辨认内收肌管，在股动脉前面切开肌层[图3⑵]。将内收大肌下部、隐神经及股动、静脉向后侧拉开，将股内侧肌向前侧拉开，即可显露股骨下段[图3⑶]。如采用直线形切骨也可采用股骨下段外侧纵切口，然后切开阔筋膜，分开股外侧肌纤维，在骨膜下显露股骨外侧和前后面。

⑶显露股骨下端，楔形钻孔、切骨

⑷直线形切骨者，矫形恢复力线后， 在切骨处的楔形缺损植骨填充

图3　右侧膝外翻切骨矫形术

　　3.切骨　切开骨膜，于骨膜下剥离股骨下段。剥离股骨前面时，注意勿损伤髌上滑囊，剥离下段后侧时，勿损伤腘部血管、神经。然后插入撬骨板扳开软组织，以显露股骨，并保护血管、神经。按X线片测定的楔形切骨基底的长度，在股骨髁上的外侧面用手摇钻按楔形切线钻两排孔[图3 ⑶]，然后用与股骨前后径相等的骨刀切除。切骨时，外侧皮质骨应尽可能不予切断，以免移位。待松开止血带，止血完毕后，再用手法轻轻扳正，使切骨面密切接触。如计划作楔形植骨者，则作直线形切骨，扳正后，楔形缺损处从髂骨或局部取松质骨填充植骨[图3 ⑷]。检查畸形矫正满意后，在专人保持对位下，逐层缝合。儿童术后用髋人字石膏外固定；成人用钢板螺钉内固定或加石膏外固定。

　　[术中注意事项]

　　1.病人最好在骨科手术台上进行手术，术后不用搬动病人即可行髋人字石膏外固定，以防止折端移位。

　　2.楔形切骨后，检查髂前上棘至　　[术后处理]

　　1.术后10～14日拆线。石膏外固定时间，成人需10～12周，儿童需6～8周。

　　2.术后应作X线摄片，观察对位情况。如发现有剩余畸形，应在术后1～2周内，在切骨平面楔形切开石膏，透视下另作手法矫正，再修补石膏固定。