胸锁乳突肌切断术

　　胸锁乳突肌切断术常被用来矫正先天性肌性斜颈畸形。

　　先天性斜颈分两种：先天性骨性斜颈和肌性斜颈。

　　先天性骨性斜颈是由于先天性颈椎发育缺陷如颈椎未分节、半椎畸形、枕骨或寰椎与枢椎间的骨性融合等所致，这类斜颈极为少见。先天性肌性斜颈是一侧胸锁乳突肌发生纤维性挛缩后所形成的畸形，多由于产伤所致，临床比较多见；有认为与遗传有关。

　　[适应证]

　　先天性肌性斜颈手术适应证，随不同病变阶段而差异。

　　1.斜颈早期（生后至2岁），畸形轻，坚持正确的非手术治疗可收到满意效果。少数婴儿较早出现头、面部发育不对称，应早期（出生后3～6个月）行胸锁乳突肌切断术，使面颔不对称畸形得到纠正。

　　2.2岁以后的幼儿和少年斜颈，已有头面部不对称者（中期）应行手术治疗。

　　3.有的成年病人仅有斜颈畸形而无面部不对称者，用胸锁乳突肌切断术矫正后仍可获得良好效果。

　　4.成年晚期斜颈畸形合并头面部不对称或继发颈椎楔状畸形和脊柱侧凸畸形不宜用手术矫形，手术非但无益，反而有害。此类斜颈矫正以后，面部不对称将更见明显，有的还可出现斜视和复视。

　　[术前准备]

　　1.剃除病侧头部耳朵周围的毛发。

　　2.颈部皮肤准备2日，以防术后感染。

　　3.颈部摄X线片除外颈椎畸形等病变。

　　[麻醉]

　　基础麻醉加局麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，颈部垫高，头略偏向健侧。

　　2.切口　在锁骨内侧端上方作与骨平行的横切口，长5cm左右[图1 ⑴]。

⑴切口	⑵显露胸锁乳突肌

　　3.显露肌肉起点　沿切口切断颈阔肌，分离并显露胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头[图1 ⑵]。纵行切开肌膜，用止血钳或其他钝性器械在肌肉深面分离、挑起，沿止血钳上、下缘切断肌肉，并切除1～2cm。断端出血点予以缝扎[图1 ⑶ ⑷]。如筋膜尚有挛缩，也予切断。此时还应进一步试验，将头转向患侧，向后方推移下颏，凡手指摸到残余挛缩的筋膜，应在直视下予以切断，直至可以过度矫正。然后才能逐层缝合皮下组织及皮肤。

⑶分离胸锁乳突肌	⑷切断胸锁乳突肌

　　4.石膏固定　术后立即行头颈胸石膏，将头部固定于与畸形相反的过度矫正位[图1 ⑸]。

⑸过度矫正位外固定

图1　胸锁乳突肌切断术

　　[术中注意事项]

⑴锁骨头低位切断，胸骨头高位切断	⑵胸骨头远段与锁骨头近段缝合延长
图2　胸锁乳突肌延长术

　　1.当胸锁乳突肌挛缩严重，肌肉明显缩短时，可采用肌腱移植术。把肌肉锁骨头于低位切断，胸骨头于高位切断，再将锁骨头的上段与胸骨头的下段作对端吻合，以延长肌腱[图2]。这种方法可保持胸骨头的外形，比较美观。

图3　胸锁乳突肌和颈外静脉、颈前静脉、胸膜顶的关系

　　2.切断胸锁乳突肌时，应注意其邻近的解剖关系，这样才不致损伤副神经、膈神经、颈内静脉、颈外静脉、颈动脉和胸膜顶等[图3]

图4　胸锁乳突肌乳突端切口

　　3.一部分病例除有胸锁乳突肌缩短外，尚会有其他软组织如颈深筋膜、周围的结缔组织、甚至颈动脉鞘，均可因长期斜颈而发生挛缩。因此，肌肉切断后，一定要检查畸形能否被矫正，如有上述挛缩存在，均应分离切断。如仍不能矫正，可同时切断肌肉的乳突端止点，但须注意避免损伤面神经[图4]。

　　4.切断肌肉附着点时，勿损伤或掀起胸骨，锁骨和乳突部的骨膜，以免日后骨质增生而致疼痛。

　　[术后处理]

　　1.术后用头颈胸石膏固定于过度矫正位4～6周。

　　2.拆除石膏后，应指导功能锻炼。

　　先天性肌性斜颈