胸腰段脊椎结核病灶清除术

　　胸腰段脊椎结核是指第11胸椎至第2腰椎结核。该段处于腰、胸段连接部分，发生结核后，除在椎旁发生脓肿外，尚可顺腰大肌下流成髂窝脓肿，因此，常需通过背腹部联合切口清除病灶。如病人具有两侧腰肌脓肿，手术需分两期进行：第1期先清除脓肿较大一侧的病灶；如清除彻底，病人情况允许，可立即改仰卧位，在对侧下腹部作小斜切口清除脓肿。如椎体另一侧病灶未彻底清除，则需在4～6周后再行二期清除对侧病灶。对不合并有腰大肌脓肿的第11、12胸椎结构，可单行肋骨、横突切除病灶清除术。

　　[麻醉]

　　术中有可能撕破胸膜，最好选用气管内麻醉。如选用其他麻醉，应作好辅助呼吸的准备。

　　[手术步骤]

⑴体位	⑵背腹部联合切口
⑶切开背阔肌、下后锯肌，显露第12肋骨
⑷剥离及切除第12肋骨	⑸切开腹肌
⑹分离并推开腹膜及肾脂肪囊	⑺推开胸膜，切开肋床
⑻显露椎体（插图示胸腰椎入路横断面示意图）	⑼结扎、切断腰动脉，翻开前纵韧带，显露椎体
图1　胸腰段脊椎后外侧显露途径

　　1.体位、切口、显露见腰骶椎腹膜外显露途径[图1]

⑴显露脓肿及切口

⑵手指伸入脓肿，探查有无血管、神经

　　2.清除病灶　牵开腹膜及输尿管，显露腰大肌脓肿后[图2 ⑴]，穿刺如无血液，也无股四头肌收缩，仅抽脓液时，可在盐水纱布保护四周创面后先戳一长约1cm的小切口，插入吸引器吸尽脓液。有时腰肌脓肿位于腰肌深部或后侧，神经干被推向前侧，故需伸入手指沿切口上下触摸脓肿壁，证实无血管、神经后[图2 ⑵]，才可用手指顺肌纤维方向钝性分开。脓肿前壁通常很薄，容易分开。然后拉开脓肿壁，刮尽壁上肉芽，脓肿壁的渗血，可用热盐水纱布垫堵塞止血。较深的脓腔后壁可见条索状物，周围为肉芽包绕，可能是通过的神经干，切勿误伤。继而在脓肿内侧找到窦道，即可用刮匙、止血钳等器械清除窦道内的死骨或坏死组织等[图2 ⑶]。如窦道口大，病灶清除比较容易；如窦道口大小，可在窦道口上下稍作切开及骨膜下剥离，必要时可以凿除部分骨质，扩大显露，对照X线片显示的死骨清除病灶。

⑶经窦道清除病灶（附图示横断面清除病灶）

⑷切开前纵韧带，结扎腰动、静脉（附图示腰动、静脉位置）

　　如探查无窦道或窦道口太小，难以用上法清除病灶时，可将腹部脏器、主动脉腹部和下腔静脉向对侧牵开，显露腰大肌内缘及椎体。于椎体前外缘纵行切开膈肌脚及前纵韧带，两端弯向中线，结扎、切断横行的腰动脉[图2 ⑷]，自椎体上剥离并向中线翻开骨膜韧带瓣，即可显露椎体[图2 ⑸]，凿开并清除病灶。如需行椎间植骨，可以同时进行。

⑸剥离前纵韧带，显露病灶（附图示横断面）

图2　腰椎1、2结核病灶清除术

⑴推开胸膜

　　以上所述，系第1、2腰椎椎体结核并发腰大肌脓肿的病灶清除步骤。如同时有第11、12胸椎结核，则可按经肋骨，横突切除结核病灶清除术于棘肌外缘分开最长肌，切除第11肋骨脊柱端的一段（包括肋骨头，第11、12胸椎横突），结扎并切断肋间神经及血管，胸膜外显露第11、12胸椎椎体。沿第12肋床的下缘，向后完全切开肋床。将胸膜自膈肌与胸壁向上推开[图3 ⑴]，于椎体前外侧切开膈肌脚[图3 ⑵]，再切断第11、12肋间的肋间肌，使胸、腰椎病灶相通。将肾脏和腹主动脉等向对侧拉开，将腰方肌向后拉开，即可同时显露胸、腰椎病灶与腰大肌脓肿，然后彻底清除病灶[图3 ⑶]。

⑵切开膈肌脚

⑶显露胸腰段病灶

图3　胸椎11～腰椎2结核病灶清除术

　　3.缝合　热敷压迫创面止血后，用生理盐水冲洗伤口，置入链霉素粉剂1g，缝合椎前韧带、腰肌筋膜，逐层缝合肌肉、皮肤，不置引流条。

　　[术中注意事项]

　　1.预防胸膜损伤　切开第12肋床时，较易损伤胸膜。预防方法是：切开前让病人深呼吸或加压辅助呼吸，以识别胸膜下缘。先自第12肋骨床远端切开，然后逐渐向上分离并推开胸膜，再切开脊柱缘肋床。如一旦分破胸膜，应先用盐水纱布压迫，防止空气进入，再用肌瓣覆盖修补。

　　2.预防腹膜后大血管和输尿管损伤　清除病灶时，应防止损伤大血管和输尿管，预防方法是：推开腹膜后，仔细辨认输尿管、主动脉腹部、下腔静脉及其分支。一般输尿管位于腹膜后的脂肪内，比较游离，手摸呈硬索条感，刺激有蠕动，辨认清楚后，应连同腹膜一并牵开以防损伤。腹膜后大血管比较固定，可用纱布垫保护后轻轻拉开；切开前纵韧带、刮除病灶时，尤应特别注意保护。一旦损伤腹膜后大血管，造成大出血，术者务必沉着、镇静，立即用手指或纱布压迫出血点，在加压输血下，吸尽外湧血液，查清出血部位及损伤情况，然后进行修补或结扎。如出血剧烈，无法修补或结扎时，对非主要血管可用止血钳夹住出血点，对主要血管用纱布条堵塞止血，待7～10日后取出止血钳或逐渐抽出纱布条，可能挽救病人生命。

　　3.预防腰动脉损伤　腰动脉共4对，起自主动脉腹部后侧，横越椎体中部，向后自腰大肌（第1、2腰动脉还穿经膈肌脚）与脊椎之间穿出，分为前、后两支，供应脊椎、腰大肌、腰方肌及骶棘肌（参见[2 ⑷]），手术切开前纵韧带及扩大窦道时极易将它损伤。因为术野深而小，腰动脉又位于如韧带、肌腱等较硬组织之内，损伤后虽不致有严重后果，但止血困难，妨碍手术操作。预防方法是：在切开前纵韧带及扩大窦道之前，应先找出腰动、静脉，结扎、切断后再清除病灶。一旦损伤腰动、静脉，开始出血较剧，此时不急于缝扎，应先压迫止血，数分钟后，由于血管收缩，出血将大为减少，再行缝扎或电凝止血。

　　4.预防股神经损伤　股神经由腰2、3、4神经根组成，神经干沿髂肌和腰大肌间隙下行，至骶髂关节附近转至腰大肌前面（见[图49-12 ⑴]）。如存有巨大腰大肌脓肿，切开腰肌筋膜向下延长切口，特别是采用T形切口时尤应注意避免损伤神经。预防方法是：切开腰肌筋膜前，先在选点切口周围用针穿刺，观察股四头肌有无收缩，如无收缩，可于该点作一条1cm长的切口，经孔伸入示指，协同拇指检查脓肿壁中有无索状物。扩大切口时，应避开索状物。若无索状物，也不要作锐性切开，宜用手指慢慢分开。万一不慎损伤神经，应即行吻合术修复。

　　[术后处理]

　　同胸椎结核经肋骨、横突切除病灶清除术。但需特别注意下列两点：

　　1.术中如损伤胸膜，术后应注意气胸情况，必要时行穿刺或引流术。

　　2.术后如有血尿，提示可能有输尿管损伤，应进一步检查和处理。

　　[禁忌证]

　　同经口腔结核病灶清除术。

　　[手术时机]

　　同经口腔结核病灶清除术。