腰骶段脊椎结核病灶清除术

　　腰骶段脊椎结核是指第3腰椎至第3骶椎椎体的结核。临床常用前侧显露途径，又可分为经腹膜外和经腹腔途径两种。经腹腔病灶清除术是经腹正中切口，切开腹膜，推开肠管，再切开后腹膜，显露及清除病灶。因其切口居中，显露虽较为直接，但对两侧腰大肌脓肿处理不方便，或需另作后腹膜切口才能清除。由于通过腹腔操作，对腹腔扰乱较大，对盆腔刺激也较重，术后易产生腹胀、尿潴留等，甚至可能引起肠粘连或腹腔内结核感染。经腹膜外病灶清除术是经腹旁侧切口，推开腹膜，在腹膜后显露及清除病灶。其缺点是一个切口不能清除两侧病灶，需在对侧另作切口进行手术或分次手术。另外，切口偏居侧方，处理椎体病灶不够直接。但如能改进操作技术，仍可较彻底地清除病灶，同时还可避免经腹腔途径的缺点，比较安全。因此，临床上多采用经腹膜外病灶清除术。只有在多次经腹膜外途径手术失败，估计有严重的粘连，难以再从腹膜外至达病灶者，才采用经腹腔病灶清除术。这里只介绍经腹膜外病灶清除术。

　　[麻醉]

　　由于手术部位较深，腹膜后分离较广，牵拉较重，要求腹肌松弛，如无禁忌最宜选用硬膜外麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位、切口与显露　见腰骶椎腹膜外显露途径[图1]。

⑴切口

⑵切开腹外斜肌

⑶切开腹内斜肌及腹横肌

⑷拉开腹直肌，切开腹直肌后鞘

⑸推开腹膜

⑹找出输尿管，连同腹膜拉向中线

⑺结扎、切断腰动、静脉，拉开腔静脉和主动脉，切开前纵韧带，显露椎体

⑻辨认髂总动、静脉，分离骶总动、静脉

⑼切开前纵韧带，显露椎体

图1　腰骶椎腹膜外显露途径

　　2.清除病灶　用盐水纱布垫保护好从脓肿壁分离出的腹膜及其内容和输尿管、腹主动脉（或下腔静脉）及其分支，并牵向对侧，以充分显露脓肿。切开脓肿，吸尽脓液。脓肿在腰大肌前侧者，前壁较薄，切开时一般不会伤及腰神经丛；但当腰大肌脓肿大而深在、局部炎性浸润明显、髂肌与腰大肌间隙不清时，识别股神经较为困难，术中必须伸入手指检查，以避免损伤股神经。同时，向下扩大脓肿壁切口时，应用手指钝性轻分，切勿用刀切，以免损伤髂总或髂外动、静脉。然后，刮尽脓腔内壁的肉芽组织，热敷止血后仔细寻找窦道[图2 ⑴]。以后的手术步骤，因病灶部位及局部解剖不同而有所差异。

⑴显露脓腔与窦道

⑵结扎腰动静脉

⑶骨膜下剥离，显露病灶

　　如为第5腰椎以上的结核，在清除腰大肌脓肿后，局部可以找到窦道。窦道较大者，即可经此清除病灶；如窦道较小，则先仔细保护并拉开椎体前面的大血管，然后用尖刃刀在椎体中部的前外侧切开骨膜，结扎、切断腰动、静脉后[图2 ⑵]，用骨膜剥离器紧贴椎体向前、后剥离，扩大显露，再扩大窦道口，即可清除病灶[图2 ⑶ ⑷]。

⑷经窦道或扩大窦道口，清除病灶

⑸脓腔外椎前I形切开骨膜，显露病椎，清除病灶

图2　腰椎结核经腹膜外病灶清除术

　　但遇下列情况，则不宜用上述窦道扩大法：①窦道位于椎间孔附近者，如顺窦道口向上或向下切开，即有可能损伤腰神经根。②在窦道口周围如有肌腱样索状物（可能为腰神经根）存在时，不应随便切断，而应避开，另选他处切开。③有时窦道沿腰肌腱束下行破出，距病椎较远，不宜经窦道清除病灶。④窦道小而曲折，难以经窦道清除病灶。遇此情况，只能在脓肿外面进入病灶；即将腹膜及其内容牵向对侧，显露腹膜后大血管，分离腹主动脉（或下腔静脉），结扎、切断腰动脉后，拉开大血管，工形切开及剥离骨膜和前纵韧带，以显露病椎[图2 ⑸]。在切开椎体骨膜前，首先要肯定病灶部位。大多数窦道部位即为病椎，定位不困难。对窦道口距离病灶远的，可用探针循窦道检查定位，或依解剖标志（如腹主动脉分叉位于第4腰椎平面）来定位。

⑴分离骶中动、静脉

⑵结扎、切断骶中动、静脉，按虚线切口切开骶前脓肿壁

⑶显露和清除病灶

图3　腰骶椎结核经腹膜外病灶清除术

　　如为第5腰椎或骶椎结核，该外正位于腹主动脉、下腔静脉分叉部以下，病灶的前外侧为髂总动脉所覆盖，用上述的侧面显露椎体会有困难，容易损伤大血管；如从椎体正前方显露，则直接而安全。可将腹膜及脏器、输尿管、膀胱、直肠都拉过中线，显露骶前脓肿，认清大血管的位置后，在主动脉分叉以下三角地区进行手术。先分离、结扎、切断骶中动、静脉[图3 ⑴]，穿刺证实为脓肿后，工或“士”形切开脓肿壁[图3 ⑵]；如有腰大肌脓肿，可于清除该脓肿后，用手指伸入脓腔，经大血管的后侧，在分叉下三角地区顶出，然后在该处切开脓肿壁，即可显露和清除病灶[图3 ⑶]。如窦道口不大，可作骨膜下剥离，扩大显露，但须避免损伤血管。病灶清除后，如局部条件适合的可作椎体间植骨。

　　清除腰椎结核一侧病灶后，如病人情况良好，椎体对侧尚有病灶存在者，可按同样步骤，自对侧腹壁另作切口进行对侧病灶清除术。清除病灶时，应尽可能使两侧窦道互相贯通，以便彻底清除。如经一侧手术病灶清除已经彻底，对侧的腰大肌脓肿只需在对侧腹壁作小斜切口清除即可。

　　3.缝合　清除病灶后，用生理盐水冲洗伤口，于病灶内置入链霉素粉剂1g，间断缝合腰肌筋膜，移去拉钩，让腹膜恢复原位，再缝合腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌。最后缝合皮肤，不置引流条。

　　[术中注意事项]

　　腹膜外病灶清除术可能损伤腹膜后大血管、神经，术中极需注意。有关预防方法可参考胸腰段脊椎结核病灶清除术。另外，应注意以下两点：

　　1.腰大肌脓肿常与腹膜粘连，分离时应注意勿撕破腹膜。如有撕破，应立即缝合，然后再继续手术，以免切开脓肿后脓液流入腹腔。

　　2.腹壁切口下端靠近精索，切开时要注意保护，以免损伤。

　　[术后处理]

　　继续卧床休息，可以翻身。术后1～2日可能发生腹胀，应进不胀气饮食。继续用抗结核药物。术后5～7日拆除缝线。未行椎体间植骨者，4～6周后可施行椎板融合术。植骨愈合后方可起床。

　　[禁忌证]

　　同经口腔结核病灶清除术。

　　[手术时机]

　　同经口腔结核病灶清除术。