腰椎管、根管扩大减压术

　　一个典型的椎骨，由前方椎体与后方椎弓两部分组成。椎体与椎弓围成椎孔，全部椎骨的椎孔，共同连成椎管。椎弓呈弓形，由一对椎弓根，一对椎弓，一个棘突，一对横突和两对关节突构成。椎弓根短而细，水平位，连于椎体后外侧；其上、下缘各有一凹陷，分别叫椎骨上切迹和椎骨下切迹。两个相邻椎骨的上、下切迹，围成椎间孔，有脊神经及血管通过。在椎管到椎间孔出口的神经根通道为根管，以峡部和弓根下部为界，根管又可分为入口区、中区、出口区3区。在腰、骶水平的椎间孔内侧有骨性侧隐窝。

⑴腰椎管狭窄

　　腰椎管狭窄症狭义的来说：为腰椎管矢状径及横径狭窄，导致椎管的形态改变，引起马尾神经受压迫的症状与体征。广义的来说：同时包括神经根管侧隐窝椎间孔隧道的狭窄[图1 ⑴]。其狭窄的形成，可以是骨性或软组织性，也可以是二者的混合性。其原因可以是先天性（发育性），后天性（退行性）及医源性等等。总之，凡因上述原因而产生椎管管径改变，或神经根管的管径狭窄，引起脊髓与神经根受压症状，均为腰椎管狭窄症。其病因不包括结核、肿瘤及腰椎间盘脱出症等占位性病变所产生的椎管狭窄。

　　Verbiest提出在X线片上测得腰椎管中矢径小于12mm作为诊断狭窄的标准，中矢径在10～12mm之间为相对狭窄，小于10mm为绝对狭窄。

　　非手术疗法包括：推拿按摩、热敷、理疗、牵引、休息等。仅适用于轻症腰椎管狭窄症。对典型病例应手术治疗。手术应将椎管与神经根管扩大，解除马尾神经与腰神经根受压。为了确定手术部位，术前应明确定位，可采用脊髓造影、CT及磁共振等检查。

　　[适应证]

　　1.有腰椎管狭窄症状，经非手术治疗3个月以上无效者。

　　2.临床症状典型，如腰后伸受限，间歇性跛行，主诉多体征少，CT片示矢状径小于12mm者。

　　[术前准备]

　　1.明确定位　通过脊髓造影、X线片及CT片测中矢径值，结合临床体征，确定椎管及根管狭窄平面。

　　2.常规术前皮肤准备及麻醉前用药，配血备用。

　　[麻醉]

　　硬膜外麻醉或全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　俯卧位或侧卧位。手术以俯卧位操作方便，术者与助手能更好配合。患者腰区最好置于手术床腰桥处，术中可使腰后凸，以利操作。两侧髂部垫以薄枕，使胸腹架空，以利患者呼吸；尚可避免腹部受压，免使血液回流受限而增加术中出血。

　　2.切口、显露、切除椎板　切口，显露和切除椎板步骤详见椎管-脊髓探查术。

⑵椎管后方减压	⑶椎管侧方减压

　　3.椎管探查与扩大　在手术过程中，应随时对病变区的病理解剖和对相邻组织的影响仔细观察。腰椎管狭窄症的椎板大都增厚、硬化，黄韧带明显增厚，有的甚至钙化，硬脊膜外间隙小，脂肪消失，或有较重的广泛粘连。故在切除椎板时应小心操作，要先用硬膜剥离器分离，然后用小椎板咬骨钳分小块咬除椎板，切忌用大咬骨钳伸入而损伤硬脊膜或马尾。术中应测量椎板与黄韧带的厚度并记录其数值。根据设计范围切除椎板后，即可见硬脊膜囊呈明显缩窄或呈葫芦状狭窄，严重者可无搏动。后侧硬脊膜囊显露后，应即向侧方扩大切除，直达关节突内缘[图1 ⑵]，达到后方充分减压。如探查发现关节突部位增生压迫硬脊膜囊，应将关节突内侧部分切除。有时咬骨钳不能伸入或增生太厚，可先用小骨凿凿除其后侧部分后，再用小咬骨钳分块咬除；也可用此作潜行性切除，达到侧方充分减压[图1 ⑶]。但在使用骨凿时必须避免误伤马尾神经（如术者经验不足，则不宜用骨凿手术）。对椎管严重狭窄者，可应用电钻或气钻磨除增厚的椎板或钙化的黄韧带，直至将椎板磨成薄纸状再揭除。当椎管后壁及侧壁充分扩大后，硬膜应明显膨大，葫芦状外形消失，并可见有搏动。

　　4.根管扩大减压　用硬膜剥离器轻轻将硬脊膜推向一侧，找到神经根，沿此探查神经根管狭窄情况。如拨动神经根不移动，硬膜剥离器不能伸入，说明有狭窄。应用小薄棉片（浸生理盐水）保护硬脊膜、牵向对侧，用硬膜剥离器轻轻牵拉神经根，探查根管。加有上关节突向内、向前增生而致狭窄时，需用耳科的小乳突凿或小薄扁平凿将增生骨质呈片状凿除，最好用微型钻磨去一层皮质下骨质，再揭去残留的一层薄片皮质骨，可以安全地解除隐窝狭窄。再沿神经根向外下仔细凿除根管后壁、前壁的增生，如椎弓根随间盘狭窄而下移压迫神经根时，也应将弓根下缘部分切除。肥厚的黄韧带可造成根管的后壁增厚，应予彻底切净。在退变性脊柱炎中的间盘膨出，可以是根管狭窄的原因之一，它可以从下后压迫神经根，必要时须切除膨出部分而后作椎间植骨[图2⑷]。此时神经根管得以充分扩大减压，神经根可有相当的移动程度。有时神经根与周围组织有粘连时，术者可用硬膜剥离器细心分离。在整个手术中，助手要不断用6℃～8℃生理盐水作低温冲洗，以保护神经根和马尾，并不断用吸引器吸净，以保持洁净的手术野。根管扩大后，如骨壁残留有粗糙骨嵴，需用刮匙刮平；骨面如有渗血，可用骨蜡涂抹止血。

⑷根管狭窄成因示意图	⑸前方探查、减压
图1　腰椎椎管、根管扩大减压术

　　5.硬脊膜前方探查与减压　椎管后方、侧方及根管减压后，神经根有了一定动度，即可将硬脊膜囊向中线牵开，探查硬脊膜前方。如有椎间盘突出或较大骨赘，应予切除[图2 ⑸]。切除时尽量避开大静脉，勿使出血。如发生出血，不可盲目钳夹，一般经用明胶海绵加绵片压迫若干分钟即可止血。用细导尿管从椎管扩大区的硬脊膜外椎板下如能向近端和远端插入5cm以上，表示两端椎管已无狭窄，即可不必向上、下延长。

　　6.缝合　用生理盐水冲洗伤口，清除骨屑，仔细探查有无残留病变，充分止血。硬脊膜外覆盖薄层游离脂肪片。取16号导尿管置于硬脊膜外，于切口旁另作小切口将导尿管引出皮外作负压吸引。将骶棘肌、皮下组织及皮肤分层缝合，不留死腔。如上、下关节突都切除，脊柱将不稳定，应作横突间植骨或椎体间植骨融合术。

　　[术中注意事项]

　　1.如病变区狭窄严重，人路困难，可从未狭窄段先行椎板切除，显露硬脊膜囊后，再逐步向病变区延伸手术。

　　2.术中如有椎管静脉丛出血，切勿惊慌失措，切忌盲目堵塞压迫止血，以免导致马尾神经与神经根损伤。此时需用吸引器吸引出血处，术者与助手配合好，用硬膜剥离器或神经根拉钩将硬脊膜与神经根牵开，显露出血点，用双根电凝止血或用止血纤维或明胶海绵紧压出血点止血。

　　3.椎管扩大尤其是根管扩大术，要求术者有熟练的技巧，精细而正确的操作，既要达到扩大椎管、根管减压的目的，又要减少不必要的骨质和关节突切除。要满意完成手术，极重要的条件是必须要有一个清晰的术野，及时和细致的止血。

　　[术后处理]

　　1.卧硬板床，翻身时防止脊柱扭转。

　　2.负压吸引，48～72小时后，引流血少于20ml/日时即可拔除引流管。

　　3.应用抗生素与神经营养药物。

　　4.脊柱稳定的病例，3周后可起床；脊柱不稳定已作植骨融合的病例，需12周后起床活动。

　　5.出院前应摄X线片及CT片复查。