跖腱膜切断术

　　跖腱膜位于足底，后侧狭窄，附着于跟骨结节；向前扩大，于跖骨头处分为5支，分别与相应各趾的屈肌腱纤维鞘和跖趾关节侧面软组织融合。跖腱膜分为3部，内、外两侧部薄弱，中间部坚厚；又向深部分出两个间隔，将足底分为3个间隙。跖腱膜在足底犹如弓弦，有保持足弓的作用，同时保护深部的血管、神经。当前足跖屈、足弓变短成为高弓足时，日久跖腱膜即相应挛缩变短。由于其坚厚有力，在矫正畸形时需作跖腱膜切断术。手术的主要作用，犹如放松弓弦以放直弓背，即可矫正高弓畸形；但这只是一种辅助性手术，应与其他的矫形手术合并应用，才可以较满意地矫正足部的畸形。

　　[适应证]

　　1.先天性跖屈内翻足　凡超过2岁未经满意治疗的小儿，和经非手术治疗后尚有残余高弓或畸形复发的小儿，适于作跖腱膜切断手术。

　　2.各种原因引起的高弓足，可采用跖腱膜切断术作为辅助性手术。

　　[术前准备]

　　1.术前常规皮肤准备3日。

　　2.对有皮肤胼胝者，应在术前1周用温水浸洗使之变软、清洁，以利手术。

　　3.术前应仔细检查足的畸形及其发生原因（如肌腱挛缩或瘫痪、软组织挛缩等），然后根据情况设计手术，才能获得满意效果。

　　[麻醉]

　　基础麻醉加骶管麻醉、局麻或腰麻，任选一种。

　　[手术步骤]

⑴体位	⑵切口

　　1.体位　平卧位，病肢垫高45°[图1 ⑴]。

　　2.切口　在内踝下1～1.5cm、跟骨内侧缘红白肉交界处，作短弧形切口，长约3cm[图1 ⑵]。切口前端应避免越过内踝下端过多，以免损伤足底内侧的动、静脉和神经。

　　3.显露跖腱膜　用小四爪钩把切缘拉开，沿皮下作钝性分离，即可触及坚韧而有弹性的跖腱膜内侧缘；位于其深部者为外展趾肌。

⑶分离跖腱膜浅层

　　4.剥离跖腱膜　在跟骨结节部位用骨膜剥离器剥离跖腱膜跖面的纤维脂肪组织，然后用小拉钩将皮下组织及皮肤拉开，使附着在跟骨处的跖腱膜的全部宽度得到充分显露[图1 ⑶]。

⑷切断跖腱膜	⑸从跟骨上剥离跖侧肌肉
图1　右足跖腱膜切断术

　　5.切断跖腱膜、矫正畸形　嘱助手用力将足背伸，使跖腱膜呈紧张状态。术者在跟骨结节的附着处，用尖刃刀切断跖腱膜[图1 ⑷]，并用骨膜剥离器将跖腱膜和跖侧肌肉从跟骨结节上剥离下来，并向足的前侧推开，同时背伸前足辅助松解，高弓畸形即可被矫正[图1 ⑸]。但需注意剥离时不要损伤跟骨，以免骨质增生而日后致痛。

　　6.缝合、外固定　一般术中出血不多。伤口在止血后缝合，用短腿或长腿石膏靴固定。石膏靴必须很好地塑形以保持高弓矫正后的位置，否则畸形将会残留。

　　[术中注意事项]

⑴切断挛缩的胫后肌腱和跟舟跖侧韧

　　1.如先天性跖屈内翻足畸形经跖腱膜切断后仍不能被矫正，可能有足内侧软组织挛缩，可作足内侧挛缩韧带切断术。在跟骨内侧找到挛缩的跟舟韧带，将其切断[图2 ⑴]；再在第1跖骨基底部后方找到胫后肌腱在跗骨部分的止点，用尖刃刀将其切断（宜保留胫后肌在舟状骨上的止点）；如三角韧带也挛缩，可把切口自跟后弧形延长以充分显露挛缩的三角韧带，将其分离后切断[图2 ⑵]，然后缝合切口。最后，把足置于中立位或轻度外翻背屈位作石膏固定[图2 ⑶]。这样就可以较好地矫正跗骨间关节内收畸形和大部分距骨下关节的内翻畸形。在严重高弓足，跟、股骨之间的跖长韧带多有挛缩，以致足外侧突起，可将切断的跖腱膜分离至跟骰关节，予以松解。

⑵延长切口（附图所示）， 切断挛缩的三角韧带

⑶足轻度外翻位石膏外固定

图2　右侧先天性跖屈内翻足内侧挛缩组织切断术

　　2.跖腱膜切断术不能矫正足下垂，需加作跟腱延长术或踝后关节囊切开术，才能使跖屈内翻足得到满意的矫正。但跟腱延长术不能与跖腱膜切断术同时进行，需提前或在术后6～8周进行。

　　3.术中需检查跖屈内翻畸形是否得到矫正，必须使病足外观正常或呈轻度仰趾外翻。有条件时应摄足部X线片检查。矫正后的距骨纵轴与跟骨纵轴所成的角度应达到30°～35°，距骨纵轴和第1跖骨纵轴应平行，跟骨纵轴与第5跖骨纵轴平行。

　　4.在切断、剥离跖腱膜跟骨附着部时，须注意紧贴骨面操作，以免损伤其深部的足底内侧动、静脉和神经，但又不能损伤骨质。

　　[术后处理]

　　1.术后抬高病肢，注意末梢血运。

　　2.术后2周拆线，石膏固定6～12周，然后练习行走。

　　3.对先天性跖屈内翻足，术后应保持于过度矫正位（即足背屈、外翻位），用石膏固定。术后8周拆除石膏，检查病足矫正是否满意，若有条件，可穿矫形靴练习行走。矫正满意的标准有3点：

　　⑴病足外观正常或轻度仰趾外翻。

　　⑵病人能活动病足到背伸外翻位。

　　⑶X线摄片示距骨、跟骨与邻骨的纵轴关系符合正常要求。