肘关节成形术

　　活动的肘关节对人的生活与工作是很重要的，尤其是在90°～180°之间的关节活动。肘关节活动限制并有剧痛，或强直于非功能位者需要解除疼痛和恢复功能。肘关节功能在于活动加一定程度的稳定。肘关节切除难以保持稳定，肘关节人工假体置换并发症多，筋膜成形用得恰当仍不失为一种可行的治疗，疗效可达78%。

　　[适应证]

　　1.肘关节因创伤骨折或脱位，骨端软骨大部分破坏，骨折粉碎畸形愈合，关节强直于非功能位，严重影响关节功能。

　　2.肘关节患类风湿性关节炎，强直于非功能位。

　　3.因化脓性关节炎或结核合并继发性感染，引起肘关节骨性强直于非功能位，炎症治愈已超过半年以上。

　　[禁忌证]

　　1.关节外原因的肘强直。

　　2.肘需要有力和稳定比活动更重要时，宜融合于功能位。

　　3.骨髓炎引起的肘关节强直。

　　4.肱二头肌与前臂肌力弱者。

　　[术前准备]

　　1.患肢的肩关节功能应为正常，控制关节的肌肉如：肱二头肌和前臂肌肉如有萎缩时，应先进行锻炼以及各种物理疗法，待肌肉恢复或好转后再进行本手术。

　　2.肘部如有较大瘢痕，可先做疤瘢切除、游离植皮，植皮成功后4～6周，再进行关节成形术。

　　3.因化脓性关节炎或因结核继发感染者术前应先给予抗生素。

　　4.除作患肢皮肤准备外，应准备一侧大腿皮肤，备取阔筋膜用。

　　[麻醉]

　　臀丛麻醉或全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　俯卧位，患肢放在小手术桌上或者采取仰卧位，患肢置于胸前。

⑴显露强直的肘关节

　　2.切口、分离尺神经及显露肘关节　见“肘关节后侧显露途径”。骨膜下显露下1/3肱骨后面，尺骨鹰嘴和桡骨头[图1 ⑴]。

⑵切除骨端，在肱骨下端两侧钻孔，备固定筋膜用

　　3.切开关节和修整骨端　用骨刀沿关节间隙逐步凿开融合的肱尺、肱桡、尺桡近侧关节，骨膜下剥离肱骨前面。然后，屈曲肘关节，使肱骨下端及尺桡骨上端突出于切口下。用骨刀切除肱骨下端1～1.5cm，并整修成由前向后的凸圆弧状；用弧形凿凿除尺骨半月切迹的浅层骨使之加深加长，再切除桡骨头、颈，达尺骨切迹下缘的平面，锉光所有的凿骨面，如上尺桡关节间有骨性连结，也应彻底切除，并用周围软组织缝合隔离，使前臂能充分旋转。此时，肘关节两骨端的距离约为1.5～2.0cm。以细钻头在肱骨下端两侧的髁上嵴处，由后向前各钻通一骨孔，以备缝合固定筋膜用[图1 ⑵]，切除软组织中所有的骨化组织和瘢痕，清除所有的碎骨片。经冲洗，彻底止血后，暂用热盐水纱布填充、压迫切口，以防渗血。

　　4.切取阔筋膜　在消毒铺巾的大腿外侧中部作一直切口，显露阔筋膜，取下8cm长和5cm宽的阔筋膜一片备用。缝合切口。

⑶用阔筋膜包绕骨端

图1　肘关节成形术

　　5.包裹骨端　将筋膜的光滑面朝里，粗糙面朝外（以便覆盖骨端）折叠，用三根铬制肠线或丝线将其中部与前关节囊相应部缝合固定。用筋膜的上半段包裹肱骨下端切面，经肱骨下端钻孔处穿线将筋膜缝扎固定；再把筋膜下半段覆盖尺骨和桡骨的切面，并用筋膜皱壁隔开桡骨、尺骨切面的邻接部[图1 ⑶]。如筋膜宽度不够也可用另一小块筋膜，用荷包缝合，单独将桡骨头包好。

　　6.缝合　将关节复位并维持在90°屈曲位，从远端向近端逐层缝合。若切有三头肌腱膜舌形瓣，应作Y形缝合以延长，保证肘的自由活动。手术结束包扎后，用前后石膏托固定肘关节于功能位。

　　[术中注意事项]

　　1.注意切除肱骨下端和尺桡骨上端的范围要适当，不可过多或过少。过多会使前臂肌肉失去附着，影响肘部伸屈力量和减弱关节的稳定性。切除过少将影响术后关节的活动。

　　2.在放置筋膜片前，骨端的止血要彻底，免得筋膜片与骨端之间形成血肿，不但会影响筋膜与骨端的愈合，而且易发生感染，血肿机化或骨化，更会影响效果。

　　[术后处理]

　　1.术后抬高患肢，以利循环，减少肿胀。鼓励病人尽早做患侧手指、腕部及握拳的活动。

　　2.术后2周拆线，3周后可定时取下石膏托（1日3次，每次1～2小时），逐渐开始肘关节的屈伸和前臂的旋转活动，并进行物理疗法，睡眠时仍用石膏托固定保护，术后8周如活动较好，肌力较强，即可去掉石膏。锻炼中不可强力被动地扳动关节，以免造成关节周围软组织出血、机化和粘连而影响关节功能的恢复，主动锻炼上肢肌力最少6个月，一般约需2年，才能获得最大的肌力。