转子间切骨术

　　[适应证]

　　1.陈旧性股骨颈骨折，股骨头无坏死，髋关节无退行性改变又无人工股头骨置换适应证者，可用转子间切骨术。

　　2.由于外伤或炎症致使髋关节强直于非功能位置，原发病灶业已静止，全身状况或局部软组织不宜施行关节成形术者，宜行转子间杵臼形切骨术矫形。

　　3.髋关节骨性关节炎合并内收畸形，或有严重疼痛，影响功能者，常用转子下切骨术。

　　4.其他如髋内翻、股骨头骺滑脱、先天性或陈旧性损伤性髋关节脱位等，也可选用转子部切骨术，以改进功能或减轻疼痛。

　　[术前准备]

　　1.术前应根据病人的年龄、职业、全身情况及局部条件慎重选择适应证。如以最常见的陈旧性股骨颈骨折为例，即有切骨术、成形术、融合术、人工关节置换术等手术方式可供选择，各有其适应症。切骨术比较简单，病人负担较轻，设备要求不复杂，万一切骨术无效，仍可考虑其他手术。

　　2.转子部切骨术仅能矫正畸形、改变力线，以改善功能；但不可能完全恢复功能。因此，术前必须向病人解释切骨术的目的及预期能达到的效果。

　　3.凡有肌肉挛缩、关节脱位及骨折端移位的病人，术前应先作骨牵引或软组织挛缩松解，以克服肢体短缩与软组织挛缩。术区皮肤瘢痕严重者，应先切除并作皮瓣修复。

　　4.摄X线片，了解股骨头、颈的位置，力线的改变和髋臼情况，以便精心设计手术方案，确定切骨部位及矫正角度。

　　[麻醉]

　　成人多用腰麻或硬膜外麻醉，儿童则用基础麻醉加骶管麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位　除髋关节畸形严重，需取特殊体位者外，一般均取仰卧位。最好能在特制的骨科手术台上施术，以免术后石膏固定时搬动病人造成切骨端移位。

⑴纵形切开股外侧肌（插图示皮肤切口）	⑵显露股骨转子部位

　　2.切口、显露　用股外侧切口，切开皮肤及皮下组织，剪开阔筋膜张肌及阔筋膜，纵行剖开股外侧肌，直达骨膜[图1 ⑴]。骨膜下剥离股骨前侧及后侧，显露股骨转子部位[图1 ⑵]。也可从股外侧肌后方肌间隔分离，向前拉开股外侧肌而显露转子部[见下肢骨关节显露途径）。

　　3.切骨　用撬骨板扳开并保护软组织后，沿股骨前面伸入手指，于股骨内后侧触及小转子，在与小转子同一平面的股骨外侧面上，用凿刻一标记，从此斜向小转子上缘的一条线即是切骨线[图1 ⑶]。沿切骨线，用手摇钻钻一排孔，以防凿骨时骨骼劈裂。再沿此线用锐利骨刀（骨刀宽度应与股骨前后径相仿）轻轻凿断股骨，将远侧端推向内侧2cm左右（约占远端断面的1/2），并外展肢体约15°。止血后，逐层缝合。手术完毕，不移动病人，行髋人字石膏固定患肢于功能位。

⑶转子间直线形切骨	⑷切骨后内固定
图1　右侧股骨转子间切骨术

　　4.内固定　如病人年老，有心、肺疾患，难以忍受长期石膏外固定，则于切骨后，用转子钢板或成角尖形钢板及螺钉内固定[图1 ⑷]。然后冲洗缝合。患肢作皮肤牵引。

　　[术中注意事项]

　　1.切骨时注意保护软组织，选择与股骨等宽的骨刀，必须在直视下并以手指指引下进行切骨，以免损伤重要血管、神经。

　　2.骨质的劈裂多因用钝的骨刀猛烈凿劈所致。一旦骨被劈裂就不能按计划切骨，难获满意效果。为防止此可以避免的并发症的发生，一定要用锐利骨刀，凿前先沿切骨线钻孔，或在小转子上缘切骨线终点凿一裂口，然后轻轻凿进。

　　3.严重髋内收畸形常有内收肌挛缩，切骨前应先予切断松解，以免影响肢体外展。

　　[术后处理]

　　1.多数病人年龄较大，术后应经常鼓励咳嗽及早期活动，以预防发生肺炎、血栓性静脉炎等并发症。术后2周拆线；6～7周后去除皮牵引；8周左右病人可扶拐离床，X线片证实切骨愈合后逐渐负重行走。

　　2.如用石膏外固定，更应鼓励咳嗽与活动肢体。如病人体力佳，应鼓励早期带石膏离床活动。术后固定时间的长短，应根据X线片显示的愈合情况决定。一般8～10周后可拆除石膏，进行功能锻炼。