椎板切除病灶清除减压术

　　[适应证]

　　1.脊柱结核并发截瘫，做过经肋骨、横突切除病灶清除减压术，未见恢复或恢复不满意，腰椎穿刺奎氏试验仍有梗阻，CT或MRI检查证明椎管内仍有病灶，可等待脊柱稳定性恢复后行椎板切除二期病灶清除减压手术。

　　2.椎弓结核并发截瘫。

　　3.颈椎结核并发截瘫，经前方病灶清除截瘫无改善者。但欲经后路达到清除脊髓前方病灶，特别是上颈椎几乎是不可能的，一般只能作为减压用。

　　4.脊柱结核并发截瘫病人，一般情况不好，不能耐受彻底手术，长时间的准备又会影响截瘫恢复，可先行后路椎板切除以达到部分减压的目的。

　　[术前准备]

　　同骨、关节结核病灶清除术，还需注意：

　　1.椎体结核破坏较重，有后突畸形者，可按后突定位。后突不明显，缺乏体表定位标志者，术前可用美蓝注入定位法定位。

　　2.如为颈椎结核，椎体破坏严重，术前宜作颅骨牵引稳定和矫正后突。

　　3.脊髓受压范围广泛者，术后宜作脊髓造影或CTM检查，以明确受压范围，据此进行手术设计。范围超过5节脊椎以上者，宜分期进行病灶清除，以免损害脊柱的稳定性。第一期应先清除上段病灶。

　　[麻醉]

　　俯卧位对病人的气体交换有一定影响，以选用气管内麻醉或局麻为宜。椎管内结核的病人不宜选用硬膜外麻醉或腰麻，以免引起结核播散。

　　[手术步骤]

⑴颈椎椎板切除术的体位

　　1.体位　俯卧位。注意尽量使病人舒适，尤其在选用局麻时更应注意。为了不影响呼吸，可用软枕或支架将肩关节及骨盆垫高。如在颈椎作此手术，应将头部支架放低，使颈椎屈曲，减少颈椎前凸，以利显露[图1 ⑴]。

⑵胸椎后正中切口

　　2.切口　沿后正中线作纵切口。如脊柱后突明显，为避免术后瘢痕疼痛，可作棘突旁切口。切口以病灶为中心，长度应根据病变范围而定[图1 ⑵]。

⑶从根部剪除棘突

　　3.显露、切除椎板　显露椎板后，切除棘间韧带或直接用棘突剪自棘突根部由下向上顺序剪除欲切除的棘突[图1 ⑶]。在最下棘突根部的椎板间隙中切除黄韧带，用硬膜剥离器在椎板下分离硬脊膜，然后，用咬骨钳咬除椎板，逐渐扩大显露[图1 ⑷]。椎板两侧切至关节突内侧，上下超过病变区至正常硬脊膜。椎板切面渗面应用骨腊止血，以保护术野清晰。

⑷切除椎板

⑸清除硬脊膜外结核性肉芽组织

　　4.清除病灶　清除病灶前，应先观察硬脊膜搏动，确定梗阻平面。如硬脊膜外有结核性肉芽或纤维瘢痕组织包绕，应先显露其上、下界，从正常硬脊膜外用硬膜剥离器细心将结核性肉芽与硬脊膜分开，然后用镊子提起剪除[图1 ⑸]。用手指轻轻触摸硬膜，如前侧有突起感觉，在颈、腰段脊髓可用神经根拉勾轻轻拉开硬膜及脊髓，通过上、下两根神经根之间，用小刮匙清除侧面及前侧病灶，清除一侧后再清除对侧[图1 ⑹]；如在胸椎，可结扎、切断1～2根神经根（以免病灶播散进入蛛网膜下腔），结扎线暂不剪断，用以牵开脊髓，以便显露及清除前侧病灶[图1 ⑺]。

⑹轻轻牵开脊髓，清除硬脊膜前病灶

⑺结扎、切断神经根，牵开脊髓 （胸段），清除硬脊膜前病灶

图1　椎板切除病灶清除减压术

　　病灶清除后，检查硬脊膜搏动是否完全恢复。如搏动不恢复，用导尿管探查上、下椎管又未见梗阻，而硬脊膜肥厚，或硬脊膜内有病理改变；或椎板切除后，硬脊膜外未见病灶，但硬脊膜搏动受阻不能下传，此时应考虑脊髓肿瘤或硬脊膜内结核的可能性；如该段脊髓膨大，手指轻轻触到硬结，则上述可能性更大，应切开硬脊膜探查处理。切开探查方法见椎管-脊髓探查术。

　　5.缝合　清除病灶和硬脊膜搏动恢复后，用生理盐水冲洗伤口，充分止血，病灶内置入链霉素粉剂1g。如脊柱很不稳定，可用哈氏（Harrington）棒或其他内固定器固定，然后逐层缝合肌肉、筋膜和皮肤。不置引流。

　　[术中注意事项]

　　1.预防硬脊膜损伤　硬脊膜破裂会使硬膜外病灶播散到硬膜内，应予预防。在切除椎板前，必须先用硬膜剥离器紧贴椎板下充分分离硬脊膜，然后伸入小咬骨钳，小块咬除椎板和切除黄韧带。当椎板与硬脊膜粘连时，更要小心分离。如粘连紧密，瘢痕多，无法分离时，可从下位正常部位开始切除椎板，这样容易辨认和分离，不易损伤。当骨片因粘连不能随同咬骨钳取出时，不应用力撕拉，以免撕破硬脊膜。应将咬骨钳松开，用镊子提起骨片，看清组织，切断粘连，然后取出骨片。

　　在清除病灶时，同样应将病灶与硬脊膜先行分离。对粘连紧密者，可从正常硬脊膜外开始分离，粘连无法分离时可部分切除，切忌暴力分离，以免撕裂。万一撕破，应即用棉片覆盖，吸尽流出的脑脊液，然后修补。

　　2.避免脊髓损伤　脊髓损伤是一种罕见而严重的事故，多因操作粗暴所致。咬骨钳插入椎板下时应完全松开，另一手应控制钳端，分小块咬除，咬骨时要稳妥，避免失手突然弹开钳端而挫伤脊髓。牵拉脊髓要轻，忌用暴力。

　　3.显露椎板时，须用多块纱布堵塞止血，当纱布为血液浸透粘在肌肉上时，容易被误认为肌肉而遗漏在伤口内，应特别注意预防。每块纱布必须在切口外露出纱布头，并须计数。

　　[术后处理]

　　1.加强截瘫护理，预防肺炎、泌尿系感染和褥疮发生。

　　2.术后对切除椎板范围广者，翻身时应避免屈曲、扭转，防止脊柱脱位。

　　3.术中如损伤硬脊膜，术后应静脉点滴对氨柳酸钠等药物，防止病变播散。

　　[禁忌证]

　　同经口腔结核病灶清除术。

　　[手术时机]

　　同经口腔结核病灶清除术。