椎板融合术

　　[适应证]

　　1.由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称，引起严重的关节功能障碍，或顽固的关节疼痛，影响工作和生活，经非手术治疗无效，又不适合用其他手术来保留关节动度者，宜施行关节融合术。例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎，化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕，不宜行关节成形术等手术者。

　　2.成人全关节结核，关节面破坏，估计不能保留关节功能，可在病灶清除的同时施行关节融合术；并有畸形者，可同时矫正畸形。

　　3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪，引起关节严重不稳，影响整个肢体功能，而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能，固定局部关节可以改善肢体功能者，宜施行关节融合术。如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪，上肢不能上举，若将肩关节固定于功能位，可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。

　　4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱等），为预防畸形发展，早期可施行椎板融合术，或在畸形矫正后施行。

　　[禁忌证]

　　除一般择期手术的禁忌症以外，有下列情况者也应禁忌融合：

　　1.邻近关节已有骨性强直者，不宜作关节融合术。如髋关节融合后，其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿，以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或膝关节已经僵硬，髋关节融合将会给病人造成极大困难。

　　2.两侧肢体的相同关节中，一侧已有强直者，对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合，起、卧、行、坐均会有很大困难。

　　3.儿童关节软骨丰富，关节融合不易发生骨性融合，还容易损伤骨骺，影响生长发育；同时，儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下，融合了的关节可以再发生变形。因此，年龄在12岁以下的儿童，不宜施行关节融合术。

　　[麻醉]

　　上肢关节融合术可选用臂丛麻醉或全麻；下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉；脊柱融合术可用硬膜外麻醉或局麻，需要时选用全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　俯卧位，头转向一侧，躯干两侧用枕垫高，以利呼吸。呼吸不好的病人，也可采用侧卧位。

⑴后正中皮肤切口	⑵贴录剥离椎旁肌肉，显露椎板

　　2.切口与显露　见颈椎前侧显露途径[图1 ⑴ ⑵]。

　　3.定位　病变椎体的椎板为融合中心，需精确定位。常用的定位法有：

　　⑴如脊椎有后突畸形，棘突后凸最明显的椎体多为病椎。对照X线片，即可数出需融合的椎板。

　　⑵畸形不明显的，可于手术当日按体表标志，用美蓝注射法确定病椎。即在消毒局部皮肤后，插一普通针头至病区的棘突或椎板上，摄X线侧位片，测定针头所在的棘突或椎板属于哪个椎体，然后注入美兰0.2ml。手术显露时，可按有美蓝染色的棘突或椎板，并对照X线片定位。

⑶剪断棘突	⑷凿毛椎板

　　4.凿毛椎板　先将预定融合的棘突自其根部剪断，骨片保留备植骨用[图1 ⑶]。用骨凿自棘突根部的皮质骨下开始，将两侧椎板的皮质骨向两侧作片状劈开，直至关节突附近，但不要凿下。将骨瓣向两侧翻开，形成一条骨槽[图1 ⑷]。用凿时斜面朝下，直面朝上，轻轻捶敲，以免凿深损伤脊髓。亦可用娥眉凿凿成长鱼鳞样骨片翻开，上下重叠。

⑸植骨融合

图1　椎板融合术

　　5.植骨　将取自髂骨的骨片及剪下的棘突，清除软组织，剪成小条状骨，均匀铺在椎板的粗糙面上[图1 ⑸]。植骨量不宜太少，以免日后发生折断。特别在活动多，张应力大的颈椎、腰椎、颈胸段及胸腰段，植骨量更要大一些。再用纱布盖上，用凿柄轻轻将植骨条捶紧，使之密切接触，然后将纱布揭除，分层缝合。

　　[术中注意事项]

　　1.有脊椎裂，椎板缺损或骨折者，最好先显露正常椎板，然后在直视下锐性剥离病变椎板，以免误入椎管，损伤脊髓。

　　2.融合的脊椎节数过多、过少都不适当。融合范围不足，不能达到预期的固定作用；过多则容易发生骨折与假关节，脊柱活动功能也要受到限制（尤其是颈、腰椎），对工作与生活将发生严重影响。因此，腰椎结核融合范围只宜包括病椎及其上、下一个正常椎体的椎板，其他病种只需融合病椎的椎板即可。

图2　H形植骨融合术

　　3.对有椎板缺损者，可取整片髂骨外板修剪成H形，将两端缺口嵌紧在上下棘突之间，两侧关节突部凿毛用松质骨条植骨[图2]。

　　[术后处理]

　　术后卧硬板床，翻身时应避免扭转或屈曲脊柱；如系儿童，则应在术前先做好前、后石膏床，术后即以此固定，直至骨性愈合。术后2周拆线，卧床2～3个月，摄X线片示骨性愈合后，即可锻炼腰背肌，逐步下床活动。如有假关节发生，病人常感融合部疼痛，可摄脊柱伸、屈位侧面X线片来确诊，可见融合骨有裂隙。治疗上可先试卧床休息，或作胸腰石膏背心固定。观察1～3个月，仍不愈合者，需二期植骨手术处理。