二尖瓣置换术

　　1.二尖瓣狭窄，瓣膜严重钙化。

　　2.二尖瓣狭窄，瓣膜严重挛缩，瓣下病变重，不能用成形方法修复者。

　　3.二尖瓣狭窄并关闭不全，后者不能用成形手术解决者。

　　4.单纯二尖瓣关闭不全，不能用成形手术纠正者。

　　[术前准备]

　　术前24～48小时停利尿药。其余同体外循环的建立。

　　[麻醉]

　　气管内插管，静脉复合芬太尼麻醉，作低温体外循环麻醉。开始前给GIK溶液保护心肌。

　　[手术步骤]

　　1.切口及建立体外循环（见建立体外循环）。

　　2.心脏切口　①房间沟后纵行切口进入左房，如房间沟太短，切口下端可向下后方延长；②经右房切口：自房室沟上方2cm处切开右房，沿房室沟向外下伸延。进入右房后纵行切开卵圆窝，向上下扩大，向下延长时宜偏向下腔方向；向上延长避免向内偏，以免误伤主动脉窦。

1-1　二尖瓣大瓣缝牵引线	1-2　提起牵引线，在离瓣环3mm处切开大瓣

　　3.切瓣　用拉钩显露二尖瓣，确定换瓣适应证后，用粗丝线缝合大瓣作为牵引线，用直角钳夹牵引线，将大瓣展开。在离瓣环约3mm处将大瓣作一小切口，然后用剪刀在离瓣环3mm处沿瓣环向前、后剪下大瓣，同时在乳头肌尖端处剪断乳头肌，但勿剪除过多，以免损伤左室壁。到达前、后交界后，继续用同样方式将小瓣切除，尽量保存小瓣的第三排腱索，也可以不切除小瓣。最后用测瓣器测量瓣环大小，以决定所需人工心瓣号码[图1-1～5]。

1-3　沿瓣环切除大瓣	1-4　切除大瓣乳头肌尖端

　　4.缝合　用2-0带支持垫双头针尼龙线作间断褥式缝合，自瓣环的房侧进针，由室侧出针，并立即自室侧向房侧缝入人工心瓣的缝合圈。缝线在瓣环上及在人工瓣的缝合圈上的分布要平均，而且相互间的针距要适应，缝线自缝合圈出来的位置应尽量靠近边缘。褥式缝合间的距离为1～2mm[图1-6]；亦可用连续缝合法，但必须是显露不困难的。可以用一根线第一针带支持垫作褥式缝合，以后连续缝合向两边进展，最后会合打结；亦可用数根缝线进行连续缝合，所有连续缝合线都要注意必须把每一针缝线抽紧，避免瓣周漏。

1-5　切除小瓣，保留第3排腱索	1-6　将瓣环与人工瓣缝合圈作褥式加垫缝合

　　5.着床　全部缝线（指褥式缝合法）整理拉直后，将人工瓣送入瓣环内，确认着床到位，一一结扎，尼龙线要打5个结，线头剪线时不宜留得过长，而且打结时要注意把线结打在缝圈的偏外侧（即靠近边缘），以免线头倒向中心，阻碍人工瓣的功能[图1-7]。

7　推入人工瓣，待着床后打结

图1　二尖瓣置换术（生物瓣）

　　6.检查人工瓣关闭及开放功能。

　　7.冲洗　用冷盐水彻底冲洗心腔。

　　8.缝合切口　缝合左房切口，或缝合房间隔切口后缝合右房切口。所有心脏切口均为两道连续缝合，缝合时缝线一定要抽紧，以防漏血。

　　9.排气　缝合左房切口前，应将左房和左室灌满生理盐水，将气体赶出；如系右房途径，则在缝房间隔时将左房与左室灌满生理盐水，缝右房切口时将右房与右室灌满盐水。心脏切口缝合完毕后于左室和升主动脉根部进行排气，主动脉根部排气可利用心停搏液灌注的针孔进行，可将其连接于左心引流管进行排气，亦可开放排气，左室用带槽针进行排气。

　　10.开放升主动脉阻断钳　应尽早开放升主动脉阻断钳（倘若阻断时间较长，为减少阻断升主动脉时间，可于缝好房间隔切口后不等关闭右房就先开放升主动脉阻断钳），之后，心脏常可自动复跳，如不能自动复跳，心肌有一定张力或已经出现室颤，则可以电击去颤。

　　[术中注意事项]

　　1.大瓣的前、中部与主动脉瓣相邻，缝合时要避免缝及主动脉瓣，导致主动脉瓣关闭不全。

　　2.左冠状动脉的回旋支与小瓣瓣环伴行，如缝合过深可能损伤该支冠状动脉。

　　3.后交界紧靠右纤维三角，要避免缝合过深而伤及传导束。

　　4.剪除小瓣及其腱索时要避免损伤左室后壁，小瓣的第三排腱索可不剪，使对左室后壁起保护作用，避免发生左室后壁破裂的并发症。使用拉钩和吸引器时都要注意避免损伤左室后壁。有时不切除小瓣也可以完成二尖瓣置换术，但要注意其乳头肌是否可能阻碍人工瓣的功能。