主动脉瓣置换术

　　1.主动脉瓣狭窄。

　　2.主动脉瓣关闭不全。

　　3.主动脉瓣狭窄并关闭不全。

　　[术前准备]

　　1.同体外循环的建立（见建立体外循环）。

　　2.有心绞痛者应尽可能治疗，使其缓解，而且保持稳定。术前应作冠状动脉造影除外冠心病。

　　3.术前1周用GIK溶液静点保护心肌。

　　[麻醉]

　　气管内插管，静脉复合麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.切口及建立体外循环。

　　2.主动脉切口　体外循环运转后，体温降到30℃时，阻断升主动脉，灌入冷心停搏液，同时进行心表降温。心停搏后作主动脉横或斜切口，切口下端距右冠状动脉开口约1～1.5cm。观察左右冠状动脉开口位置，确认主动脉瓣病变确需换瓣[图1-1]。

1-1　主动脉横切口	1-2　在三交界处缝牵引线

　　3.缝牵引线　在主动脉瓣三个交界处各缝一牵引线[图1-2]。

　　4.切除瓣膜　先分别切除三个瓣叶，边缘留2mm，然后清除瓣环上的钙化组织，用测瓣器测量瓣环以确定人工瓣膜号码[图1-3]。

1-3　剪除三个病变主动脉瓣	1-4　褥式加垫缝合瓣环和人工瓣缝合圈

　　5.缝合　用2-0带支持垫双头针的尼龙缝线，从上向下间断褥式缝合，缝过瓣环后立即缝在人工心瓣的缝合圈上，注意缝线在瓣环和人工心瓣的缝合圈上要分布均匀而且相称，针距一般为2mm[图1-4]。

1-5　人工瓣着床后打结	1-6　完成置换
图1　主动脉瓣置换术（机械瓣）

　　6.着床　将所有缝线理好拉直，将人工瓣推入瓣环之下，确认着床到位，而且证明人工瓣没有阻塞左、右冠状动脉开口后一一打结。最后再一次检查，确定左右冠状动脉开口通畅[图1-5、6]。

　　7.冲洗　彻底冲洗人工瓣上下的主动脉和左室，向主动脉和左室内灌满生理盐水。

　　8.缝合切口　用4-0或5-0缝线连续缝合主动脉切口两道，最后一针收紧前应进行排气。

　　9.排气与复苏　左心及升主动脉排气后，开放升主动脉阻断钳。此时应注意保持左心引流通畅，避免左心膨胀。如不自动复跳，可用电击去颤复苏。

　　10.辅助循环与停机　复苏后，使心脏处于无负荷跳动一段时间，然后开放上、下腔静脉阻断带，进入并行循环。辅助循环一段时间后，如符合停机条件，应及时停机。

　　[术中注意事项]

　　1.清除钙化组织时要防止损伤瓣环与主动脉壁。

　　2.人工瓣的选择切忌过大。

　　3.人工瓣着床打结后一定要做到不堵塞左、右冠状动脉口的通畅。

　　4.如心内操作时间超过30分钟，应分别进行左右冠状动脉灌注冷心停搏液。术中应不断向左心室内灌入冰盐水以保护心内膜下心肌，心表降温要经常增加冰屑或冰盐水，以保证心肌温度维持在15℃～20℃左右。

2-1　主动脉斜切口显露主动脉瓣	2-2　剪除三个病变主动脉瓣
2-3　在左冠窦与无冠窦交界处切断主动脉 与二尖瓣的共同瓣环，直达二尖瓣大瓣基部	2-4　用菱形补片扩大二尖瓣基部和主动脉瓣环
2-5　植入人工主动脉瓣	2-6　补片的其余部分扩大主动脉起始部
图2　后路扩大瓣环的主动脉瓣置换术

　　5.扩大瓣环　主动脉瓣环内径太小而换瓣又不可避免时，可扩大瓣环以便植入合适型号的人工心瓣，其方法是：①后路扩大：将主动脉切口向后下延长到无冠窦与左冠窦交界，于该处将瓣环切断，将切口伸延到二尖瓣大瓣的基部，用菱形补片，自二尖瓣基部开始缝合，直达瓣环，使菱形补片的腰部正好位于瓣环部位。待人工瓣植入后，其余部分补片即可用于扩大瓣环以上的主动脉[图2]。②前路扩大：在右冠状动脉开口的左侧切开主动脉瓣环和下面的室间隔肌部和右室流出道，然后用一三角形补片扩大瓣环及室间隔肌部。人工心瓣植入后，用另一菱形补片扩大主动脉及右室流出道[图3]。

3-1　位于右冠状动脉左侧，从主动 脉根部向右室流出道延伸的纵切口	3-2　切开主动脉瓣环和室间隔肌部
3-3　植入人工主动脉瓣	3-4　用三角补片扩大室间隔基部及主动脉瓣瓣环
3-5　用菱形补片的腰部与三角 补片底边及人工瓣的缝合圈缝合	3-6　菱形补片的上半部扩大主 动脉，下半部扩大右室流出道
图3　前路扩大瓣环的主动脉瓣置换术

　　[术后处理]

　　1.血容量补充　术后宜补充合适的全血与血浆，晶体液要适当限制，术后2～3日内要保持适当的液体负平衡。

　　2.心律紊乱及低钾的处理　术后心律紊乱最主要是由于低钾，因此术后要积极补钾，详见体外循环术后处理。

　　3.血管扩张剂及正性药物的应用　换瓣病人多有左心功能不全，因此术后要常规使用血管扩张药。血压偏低亦不禁忌使用，可以与多巴胺或多巴酚丁胺合用，取得平衡。

　　4.人工呼吸　常规使用人工呼吸，减轻心脏负荷。一般病人使用6～12小时；重症病人可延长使用时间，直至病情平稳为止。

　　5.抗凝治疗　使用机械瓣者，常规于术后抗凝，一般待胸腔引流量明显减少后开始，即术后24～48小时开始口服华法令，同时使用肝素，肝素是弥补华法令从口服到起作用这段潜伏期的需要。华法令首次剂量为5～10mg，肝素为1mg/kg，但要根据凝血酶原时间的结果来决定剂量。要求维持凝血酶原时间在正常的1.5～2.0倍左右。但在术后24～48小时阶段给华法令时应注意是否有引流液增加或浓度改变。也有人主张术后48小时之后才开始给抗凝药。