心包切开引流术

　　[适应证]

　　化脓性心包炎经确诊均应作心包切开引流术，不宜拖延。

　　[术前准备]

　　1.抗感染治疗。

　　2.全身支持疗法，纠正贫血、低血浆蛋白和电解质紊乱等。

　　3.腹水严重，影响呼吸和循环明显者，可适当抽腹水减轻压迫，一般宜在手术前2、3日进行。

　　4.如心脏受压严重，又不能立即进行心包切开引流，可于引流前行心包穿刺减压，以改善心肺功能。

　　[麻醉]

　　宜用局麻，或肋间神经阻滞加局麻，亦可用静脉麻醉，但要避免用易致血压下降的麻醉剂。

　　[手术步骤]

　　实践证明传统的心包切开引流方法弊端较大，本手术方法已证明优于传统方法。

　　1.体位　斜坡卧位。

1-1　沿左第4肋软骨切口	1-2　经左肋弓下戳口置引流管	1-3　引流管位置
图1　心包切开引流术

　　2.切口　沿左第5肋软骨作5cm横切口，切除肋软骨约4cm，自肋床进入心前区。若有胸膜覆盖，应将其向左推开[图1-1]。

　　3.作心包牵引线　将心包前的疏松结缔组织推开，显露出水肿增厚的心包，在心包前壁作两个牵引线。

　　4.穿刺　在两牵引线间穿刺，如获脓液，即证明确系心包前壁。

　　5.切开心包　在牵引线间切开心包，立即将吸引器伸入心包腔内吸引脓液，以免溢出。吸尽脓液后用手指伸入心包内，向四周探查，分开所有纤维素隔，剥离附着于心包或心表的纤维素块，并将其掏出。

　　6.切除部分心包　在不扩大胸壁切口的条件下，尽可能将前壁的心包切除（用电刀切可同时止血，如不用电刀，则应将心包血管缝扎），下缘应将前壁心包完全切掉达膈肌处，使心包腔与前纵隔自由交通，没有阻隔。

　　7.置引流管　于前纵隔置一软胶皮引流管，管内径不小于0.8cm，剪1～2个侧孔，于剑突与左肋弓间切一小口后拉出。注意引流管不是放在心包腔内，而是放在与心包自由交通的前纵隔内，以免刺激心脏[图1-2～3]。

　　8.缝合切口　缝合引流口后用结扎线固定引流管。将切口分两层缝合，即肌肉为一层，皮下组织与皮肤为另一层。缝合肌肉后要彻底冲洗伤口最后再缝合皮肤。

　　[术中注意事项]

　　1.如胸膜破损，应尽量修复。

　　2.彻底分开心包内纤维素膈，清除纤维素和脓苔，冲洗心包腔和前纵隔。

　　3.切除心包前壁时要彻底止血，要边止血边切除。

　　4.引流管的侧孔必须处于病人半卧位时的最低位。

　　[术后处理]

　　1.保持引流管通畅，如果为脓苔或纤维素所阻塞，可用吸引器吸引、冲洗，甚至可以更换引流管。

　　2.拔管的指征是　①体温和白细胞正常；②X线及超声波检查证明前纵隔及心包内没有积液征；③肝不大，静脉压不高；④引流量减少达每日不超过10ml，拔管之后可改为开放引流，之后每3～4日退出引流管1～2cm，直到完全拔除。

　　3.术后可能大量利尿，应防止水与电解质的平衡紊乱，尤其要充分补钾。