心包切除术

　　[适应证]

　　缩窄性心包炎确诊后应尽早作心包切除术，即使当时还有部分心包腔内积脓和积液，纤维板未完全形成，只要缩窄已经阻碍心脏功能，及早手术解除压迫，要比拖延至纤维板完全形成后才手术为好。

　　[术前准备]

　　1.纠正贫血及营养不良。

　　2.纠正房颤或心衰所致心功能不全。可用洋地黄类药物，配合利尿剂；但应注意此类病人在心脏受压迫未解除前容易发生洋地黄中毒。术前24小时应停用洋地黄与利尿剂，若病情严重亦可以不停药。

　　3.抗结核治疗　除非明确为非结核病所致，应常规使用抗结核治疗。如有结核中毒症状，抗结核治疗应达到病情稳定，结核中毒症状消失，血沉稳定后始可手术治疗。

　　4.腹水明显影响呼吸循环者，术前48小时宜适当抽腹水减压，达到缓解呼吸受限即可。

　　5.术前数日停低盐饮食，改为普通饮食，以调整电解质平衡。

　　[麻醉]

　　气管内插管，静脉复合麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，病人不能耐受时可暂时取斜坡卧位，麻醉之后改平卧位。

　　2.切口　胸骨正中切口。

1-1　左室前心包牵引缝线后切开增厚心包	1-2　锐性剥离心包

　　3.剥除心包　在左室前侧心包上作两个牵引线，在牵引线间十形切开增厚的心包，直达心肌，此时可见心肌自切口膨出。牵引增厚的心包片，用剪刀锐性剪开心包与心脏间的粘连，疏松的粘连可钝性剥离，但需防止心肌撕裂。剥离应自左室开始，然后剥离右室流出道，最后向整个右心室扩展，两侧应剥至膈神经。膈面应尽可能剥离，使心脏能够离开其后侧的心包床。此时心脏舒张和收缩可完全不受限制。万一在剥离心包时发生心肌损伤出血，可用附近尚未切除而已剥离的心包片进行覆盖，缝合止血[图1-1～6]。

1-3　扩大心包剥离面积	1-4　切断纤维环，松解下腔静脉
1-5　切除已剥离的心包片	1-6　万一出血，用心包片覆盖缝合止血
图1　心包切除术

　　4.切除心包　完成全部剥离计划之后，才可逐一切除所剥离的心包片，边切除心包，边用电烙止血，务求止血彻底。

　　5.置引流管　冲洗后，在前纵隔置一根多侧孔的软胶管引流，从切口下端引出，使最低的一个侧孔位于纵隔的最低位。

　　6.关胸。

　　[术中注意事项]

　　1.麻醉诱导期易发生心搏骤停，要求平稳，避免缺氧，宜迅速插管，及时进行人工呼吸，避免麻醉和手术过程中发生低血压。术中应保证不发生低氧血症。除心电监测外，还要作血液气体分析监测。

　　2.剥离心包时难免压迫心脏，应避免过长时间的压迫，如出现频繁早搏，应暂停操作，以免发生严重心律紊乱。

　　3.钙化严重，剥离困难时，可采用多个#形切口，只切除可能切除的部分，让不能剥离部分呈岛状留在心肌上，切忌盲目追求彻底剥除。

　　4.发现部分心包腔尚有积脓时，或心脏表面附着一层未机化的肉芽，应清除脓液、坏死物及尽可能耐心剥掉肉芽组织；亦可采取#形剥除，以免日后肉芽组织机化形成新的缩窄。

　　5.房室沟应充分松解，如不可能完全剥除，亦应作到间断松解，以免房室间通过受阻，但要仔细操作，避免损伤冠状血管。上下腔入口处不作常规剥离，除非有证据证明存在压迫。上腔罕有压迫，下腔入口处的纤维环，可用手指探入纤维环内保护下腔静脉后，将纤维环锐性剥离，然后将其切断，以松解对下腔静脉的压迫，勿需切除纤维板。

　　6.术中要适量补充失血，避免过量。液体输入要严格限制，避免液体负荷过度，导致左心衰竭。

　　[术后处理]

　　1.强心治疗　左室松解后即可开始使用西地兰，以后可口服狄高辛防止左心衰竭。

　　2.利尿　缩窄性心包炎病人体内常有水潴留。故术后需要利尿，以减轻心脏负担。

　　3.保持电解质平衡　术后应严格限制钠的输入，除非证明有低钠。尿量多者需要补钾，以免发生低血钾。

　　4.保持水的负平衡　术后要保持水的负平衡，直到病人出现消瘦容貌或水肿及腹水完全消失，肝脏缩小。

　　5.激素治疗　术前曾有两周以上正规激素治疗者，术中及术后早期均需激素治疗，持续到术后3～4日。

　　6.血管扩张药　术后应观察病人左心功能，如有左心功能不全，在用强心、利尿药的同时，可以用血管扩张药，以减轻后负荷，减轻左室负担，有助于心脏功能的恢复。

　　7.证明为结核性缩窄性心包炎者，术后应抗结核治疗1年。