心脏穿透伤缝合术

　　心肌损伤是极为严重的损伤，多由于大量出血而迅速死亡。少数伤员因心肌裂口较小，喷射出的血液流入心包腔内，可产生威胁生命的心包堵塞。如能及时运送、抢救，尚可挽救生命。

　　[适应证]

　　对心肌穿透伤的伤员，应在迅速做好必需的术前准备的同时立即进行手术，以抢救生命。

　　[术前准备]

　　术前准备（包括输血、输液、抢救休克、准备大量血源等）要尽量缩短时间，动作要敏捷，并将伤员立刻送手术室，不等休克纠正即行手术。如心脏受压症状过重，可在诱导麻醉前，迅速由心包抽出一部分血液以改善心脏严重受压。如在急诊室发生心跳骤停，可在现场开胸心脏按压，边心脏复苏边作心肌缝合止血。

　　[麻醉]

　　快速气管内插管镇痛期麻醉，如遇昏迷病人，可直接气管内插管全麻，采用小剂量麻药、肌肉松弛剂、正压通气的方法，防止麻醉剂量过大，抑制循环功能和保证足够供氧，防止二氧化碳积蓄。

　　[手术步骤]

　　1.体位、切口　根据伤口部位选用前外侧或后外侧切口，并随时准备扩大切口。一般以前外侧切口进胸最快，多经第5肋间切开，切断第5肋软骨。

1-1　前外侧切口，切开心包后迅速吸 附积血，找到裂口，用手指轻压止血	1-2　在手指下间断或褥式缝合 心肌，或在牵引止血后间断缝合
图1　心脏穿透伤缝合术

　　32.裂孔修补缝合　仔细找到心包穿破的小裂孔后，在裂孔两边用止血钳提起心包，准备好吸引器，然后纵行切开心包，向两边拉开后，吸出心包腔内积血，取出血块，迅速找到心肌上的裂口，用左示指轻压止血[图1-1]。用丝线在手指下间断或褥式全层缝合心肌裂口。若裂口位于冠状动脉附近，应作冠状动脉下褥式缝合，以免结扎冠状动脉而影响心肌血运。有时也可采用在裂口两侧各缝一针牵引缝线，将两线交叉牵引可暂时止血，然后间断缝合心肌裂口[图1-2]。

　　心房穿透伤时，可先用心房钳或心耳钳夹住裂口周围的心房壁，然后再作修补缝合。

　　.缝合心包　检查心脏裂口缝合满意，不再出血后，冲洗心包腔，在膈神经后下部将心包电凝后切一小口，以利积血和心包渗出液引流，避免心包堵塞症状再次出现，并疏松缝合心包切口。

　　4.关闭胸腔　冲洗胸腔，经左侧第8肋间腋后线置胸腔引流管，用10号丝线或细钢丝缝合切断的第5肋软骨，分层缝合胸壁。

　　[术中注意事项]

　　心脏穿透伤缝合术中，往往出血量大，并且出血很快，术者应镇静、仔细操作，但动作要敏捷、正确，切不可慌乱。一般沿心包裂口方向，可帮助找到心肌裂口。

　　[术后处理]

　　1.严密观察脉搏、血压，注意术后再出血。

　　2.注意胸腔引流是否通畅，一般在手术后1～3日胸腔内渗出液减少或停止后拔除引流管。

　　3.应用抗生素至体温正常后2日。