未闭动脉导管结扎术和切断缝合术

　　[适应证]

　　1.动脉导管未闭确诊后，原则上任何年龄均施行手术，但最好的手术年龄为5～7岁（即学龄前）。在5岁以前，如病情严重，不做手术难以维持生命时，也应及早手术治疗。

　　如病人有心力衰竭，最好在心力衰竭稳定3个月后施行手术；如心力衰竭不能被控制，则应在药物治疗监控下手术治疗。如有细菌性心内膜炎时，应用大剂量静脉输入抗生素，待心内膜炎被控制3个月后手术。若心内膜炎不能被控制，则在应用大剂量抗生素的同时，施行抢救性手术治疗。

　　2.如导管细长，一般作结扎术。导管直径大于1cm，且导管长度小于0.5cm时，结扎术有可能勒破导管，宜选用切断缝合术。对于明显肺动脉高压病人，一般采用切断缝合术；结扎术后易发生再通。

　　[禁忌证]

　　1.并有其他先天性心血管畸形（如法乐四联症、主动脉弓中断等），未闭的导管起着病人借以生存的代偿作用，在未根治其他畸形以前，不可结扎导管。

　　2.两岁以下小儿，导管有自动闭合的可能，如无特殊严重并发症（例如不能被控制的心力衰竭、心内膜炎等），不应手术。

　　3.并发肺动脉高压已有右向左分流时，结扎导管可产生致使后果。但若肺动脉高压病人有双向分流，且以左向右分流为主，肺仍充血时，可慎重考虑手术问题，不一定都是手术禁忌证。

　　[术前准备]

　　1.如有心内膜炎及心力衰竭，应予控制3个月后再手术。

　　2.并发肺动脉高压者，术前应用血管扩张药物，以降低肺动脉压。

　　3.心率快者，术前选用莨菪碱，不用阿托品。

　　4.治疗龋齿、扁桃体炎等感染病灶。

　　[麻醉]

　　气管内插管，静脉或吸入麻醉。处理导管时，根据情况可辅加控制性低血压。

　　[手术步骤]

　　1.体位、切口　右侧卧位，作左侧后外侧切口，小儿经第4肋间入胸，成人切除第4肋骨，经肋床进胸；也可采用左侧垫高斜位，第3肋间前外侧切口。

1-1　在动脉导管部位触到震颤

　　2.确定导管部位　进胸后，在主动脉弓内识别位于外侧的迷走神经和内侧的膈神经，两者和左肺门上缘形成一个三角区。如在三角区近底部（即左肺动脉与主动脉之间导管所在的部位）能触到震颤，即证明诊断正确[图1-1]。

　　3.切开纵隔胸膜　在迷走神经后侧近降主动脉处纵行切开纵隔胸膜，并缝牵引线将胸膜连同迷走神经向前侧拉开[图1-2]。

1-2　近主动脉侧切开纵隔胸膜，分离导管	1-3　将血管分离钳探向导管后侧

　　4.分离导管　用组织剪锐性及用小纱布球钝性分离导管的前、上、下缘，显露从迷走神经向下向后侧绕行导管的喉返神经，注意保护，严防被钳夹或损伤。再用小纱布球进一步通过导管的上、下缘，分离导管后侧，然后用直角钳从导管上缘或下缘通过导管后侧探向对侧。如在对侧缘见到钳端，说明后侧已分离过去；如钳尖未能露出，则可用左手示指扪触；如发现仍隔一层很厚的组织，应将分离钳退出，再用小纱布球分离；如手指感觉仅隔很薄一层软组织，则可用小纱布球摩擦钳尖，将软组织分离，使钳尖露出，并进一步扩大导管后侧的分离面[图1-3]。

　　5.处理导管

1-4　将丝线“辫绳”经导管后侧引过	1-5　用“辫绳”结扎导管两端
图1　未闭动脉导管结扎术

　　⑴结扎导管：将两条用7号丝线编结的“辫绳”穿过导管后侧，分别安置在紧贴主动脉和肺动脉的两端[图1-4]。先结扎主动脉端，以震颤完全消失为适度，然后再结扎肺动脉端[图1-5]。

2-1　用导管钳钳夹导管两端

　　⑵切断、缝合导管：如不适于结扎而适于作切断、缝合术者，则用两把导管钳先夹主动脉端，后夹肺动脉端。两把钳均应尽量靠近两端，使中间有较大的距离足以切断、缝合之用。如两把钳间的距离太短（小于0.5cm），则应在两把钳的两侧再各夹一把导管钳，然后将中间两把钳去掉，使中间有足够的距离[图2-1]。

2-2　边切边缝导管	2-3　连续来回缝合断端
图2　未闭动脉导管切断缝合术

　　进行导管切断、缝合时宜边切边缝，万一出血易于处理。可先切断导管一半，用3-0～5-0缝线作连续缝合，先缝主动脉侧的断端，后缝肺动脉侧的断端，然后继续边切边缝合。缝完第一道后，转回来继续缝合第二道。第二道要更加靠近导管钳，避免损伤第一道缝线[图2-2～3]。助手持导管钳时，应注意分别将钳压向主动脉和肺动脉侧，以防止导管钳滑脱，并注意防止钳扣松开，以免发生大出血。放开导管钳，观察有无漏血。如有漏血，可用温盐水纱布压迫止血；较大的漏血则加间断缝合。

　　6.关胸　关闭纵隔胸膜后，冲洗胸腔，置胸腔引流管，分层缝合胸壁。

　　[术中注意事项]

　　1.术中发生出血是动脉导管手术中最严重的问题。主要是在分离导管的后侧时发生出血（尤其在靠近肺动脉端的后下缘最容易分破），其次是在结扎时发生撕裂出血，或因导管钳脱落而致大出血。因此，除应正确选择结扎术或切断缝合术外，还应注意以下几点：

　　⑴分离导管时（尤其是分离后侧）要小心、仔细。

　　⑵如病人有肺动脉高压，且手术中血压上升，可进行暂时性控制性低血压麻醉，有助于防止导管破裂大出血。

　　⑶如一旦发生出血，术者必须镇静，先用手指压迫止血，看清出血点后，仔细进行修复；或用两把导管钳各自夹住导管的两端，甚至也可夹住部分主动脉或肺动脉壁。如出血较大，或由于部位显露不利，止血困难，则可分离主动脉，切断、结扎附近几支肋间动脉，在导管近端和远端的主动脉套带或上动脉导管钳控制出血；如肺动脉端出血不能控制，则可切开心包，夹住肺动脉阻断血流。立即吸尽手术区血液，迅速将导管切断缝合，尽快恢复主、肺动脉血流。一般降主动脉常温下阻断15分钟尚不致引起严重后果，如采用低温麻醉，阻断降主动脉时间可大大延长，只要镇静抢救，缝合时间是足够的。

　　2.导管手术可能发生喉返神经损伤，但不多见。如能将导管周围的软组织分离干净，则喉返神经已排除在导管包膜之外，无论切断或结扎导管均不致损伤喉返神经。

　　3.在分离导管的肺动脉侧前壁时，可能发现有延伸的心包膜覆盖，应用镊子提起，用刀或剪锐性分离。拉开心包后，才能结扎或切断导管。如心包膜被损伤，可溢出少量心包腔积液，但并不妨碍手术，可不缝合；如影响手术野，可缝合破口。

　　4.结扎或钳夹导管之前，应先压迫导管阻断血流5分钟，如不发生心跳加快、肺迅速充血、血压下降或下肢紫绀等情况，即证明可以结扎或切断；否则，说明并存有其他先天畸形，导管系代偿通道，就不应结扎。

　　5.结扎导管时，双手必须有支持点，操作平稳而轻柔，防止失手而撕伤导管。结扎时用力要均匀，不能用暴力。结扎的松紧程度主要根据术者感觉，也可同时检查肺动脉震颤是否完全消失。结扎过紧容易切断管壁，发生出血；过松则没有完全阻断导管，达不到目的。此外，结扎线应与导管垂直，企图过分向主动脉或肺动脉端靠近结扎时，由于导管后侧分离有限，必然造成结扎线与导管不垂直，术后可因血管搏动产生结扎线结松弛，发生结扎术后导管再通。

　　[术后处理]

　　1.严密观察是否有继发出血　术后24小时内应严密观察引流量及其中含血的浓度（必要时可查引流液的血红蛋白）。术后数日内，应透视观察胸内（尤其导管附近）有无血肿阴影；如发现胸内大量出血，应立即再次手术止血。

　　2.严密注意心率与血压　少数病人术后血压升高很多，心率可增快到160～180次/分，应予适当处理。心率太快可用新斯的明肌肉或静脉注射，也可口服或注射心得安。血压太高易发生继发出血，可用镇静剂、止痛药、冬眠药或降压药，把收缩压控制在16kPa(120mmHg)以下，或与平时血压相差不大为适宜。

　　3.注意肺部并发症　儿童，尤其是幼儿易发生肺部感染或肺不张等，应加强呼吸道护理，给予药物雾化吸入，定期叩背，鼓励咳嗽，合理应用抗生素。