胸膜腔闭式引流术

Closed Chest Drainage

　　（一）肋间径路

　　[适应证]

　　1.张力性气胸。

　　2.外伤性中量以上血胸。

　　3.内科治疗无效的脓胸，尤其是伴有支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘者。

　　4.开胸术后。

　　[术前准备]

　　1.张力性气胸应立即给予胸膜腔穿刺减压，以争取手术前的准备时间。

　　2.外伤性血胸需同时备足全血。

　　[麻醉]

　　局麻。

　　[体位]

　　气胸病人取斜坡仰卧位。在锁骨中线外侧第2肋间置管。液胸病人取健侧卧位，但合并支气管胸膜瘘者，应取高坡仰卧或坐位，于腋中线第7～9肋间置管。

　　[手术步骤]

　　1.局部浸润麻醉达壁层胸膜后，进针少许，再将行胸膜腔穿刺抽吸确诊。

　　2.沿肋间作2～3cm的切口，依次切开皮肤及皮下组织（图1）。

图1

　　3.用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔（图2）。此时可有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。

图2

　　4.立即将引流管顺止血钳置入胸膜腔中（图3）。其侧孔应位于胸内2～3cm（图4）。

图3

图4

　　5.切口间断缝合1～2针，并结扎固定引流管，以防脱出（图5）。引流管接于水封瓶，各接口处必须严密，避免漏气（图6）。

图5

图6

　　6.也可用套管针穿刺置管。切开皮肤后，右手握套管针，示指固定于距针尖4～5cm处，作为刺入胸内深度的标志，左手固定切口处皮肤（图7）。穿刺针进入胸膜腔时，可有明显的突破感（图8）。

图7

图8

　　7.退出针芯，置往导管（图9），然后边置管边退出套管针。要防止退出套管针时将引流管同时带出（图10）。

图9

图10

　　[术后处理]

　　1.胸膜腔大量积报、积液者，开放引流时应缓慢。首次勿超过1000ml，防止发生纵隔的快速摆动移位或复位性肺水肿的发生。待病情稳定后，再逐步开放止血钳。

　　2.保持引流管通畅。

　　3.对引流的液体量或气体溢出情况要准确记录。

　　（二）肋床径路

　　[适应证]

　　慢性脓胸，病程长，经肋间引流不畅者。

　　[麻醉]

　　局麻。

　　[体位]

　　同“肋间径路”。

　　[手术步骤]

　　1.切口定位于脓腔底部。

图11

　　2.沿肋骨走向作一6～7cm切口。切开胸壁肌层，显露肋骨。切开骨膜，剪除一段长3～4cm肋骨（图11）。

图12

图13

　　3.自肋床穿刺证实诊断后（图12），切开吸引，手指探查脓腔的大小、形态，并将纤维性粘连分离，使之成为一个大腔（图13）。于脓腔底部置管（图14），接水封瓶。2～3周后，如脓腔仍未闭合，可于皮肤外剪断引流管改为开放引流（图15）。

图14

图15

　　[术后处理]

　　1.保持引流管的持续通畅。

　　2.对引流的液体量要准确记录。

　　3.开放引流后应每日换药，逐步将引流管剪短外退，直至愈合。