肾盂造瘘术和肾造瘘术

　　肾盂造瘘术的目的是引流肾盂，改善肾功能，减轻肾盂和肾实质感染，但术后肾盂又可因造瘘而反复感染，影响肾功能。因此，这种手术只能作为缓解梗阻的抢救措施。

　　[适应证]

　　1.输尿管因某种原因梗阻（如损伤或结核等），全身情况不允许用其他方法解除梗阻者。

　　2.肾积脓，全身情况不允许作肾切除术，或有其他原因必须保存病肾者。

　　3.膀胱癌晚期，使两侧输尿管堵塞者。

　　4.肾结石取石术后。

　　[术前准备、麻醉]

　　同肾切除术。

　　[手术步骤]

　　1.切口　经第12肋缘下切口，切口可稍缩短。

　　2.插管引流　在皮质较薄的部位切开肾实质。切口宜小，只要能通过一把止血钳，将蕈状导尿管插入肾盂即可进行引流。

　　如果肾皮质比较厚，则可先在肾盂后面作一纵形切口，伸入一弯止血钳，从肾下极偏后侧向外穿出肾实质，夹住蕈状导尿管将其引入肾盂内。

⑴经肾盂切口伸入弯止血钳从肾下极偏后穿出	⑵夹住蕈状导尿管
⑶将蕈状导尿管引入肾盂内	⑷固定导尿管，缝合肾盂切口
图1　肾盂造瘘术（肾皮质厚者）

　　3.缝合　用肠线缝合肾盂切口及肾切口[图1]，造瘘口外置香烟引流。

　　[术中注意事项]

　　在显露肾实质及肾盂时，不可将肾周围完全分离，以免术后发生肾下垂。

　　 [术后处理]

　　1.术后即将蕈状导尿管连接到灭菌的胶皮管和导袋内，病人应常取仰卧位以利引流，并注意保持引流管通畅和不脱落。香烟引流于术后2～3日拔除。暂时性的导尿管原则上不作冲洗。若导管被血块、脓块和坏死组织堵塞时，可用1∶5000洗必泰溶液或1%新霉素溶液冲洗，以通畅为度。

　　2.造瘘管引出的尿液沉淀物较多时应进行肾盂尿培养、细菌计数及药物敏感试验。还应根据尿pH给碳酸氢钠或氯化铵各1.0g，每日3次；或亚甲蓝100mg，每日3次，防止沉积形成结石。

　　3.导尿管留置日久后可能堵塞不通，应予更换。第一次在术后3～4周更换，以后每2～3周更换一次。在更换导尿管时，必须强调预先准备好另一条管径相同的灭菌蕈状导管或一般导尿管，在拔出原导尿管后，立即插入新管。如未预先准备，耽误了时间，再作插管时就有可能因瘘道径路变动而不易插入。

　　4.拔除导管前，需行：

　　①肾盂输尿管造影，观察肾盂及输尿管有无梗阻，造影剂使用12.5%碘化钠或15%泛影钠溶液，造影完毕后以生理盐水冲洗并注入1%新霉素溶液，夹管保留半小时，回病房后，开放导管。②暂时性肾造瘘管拔出之前需先夹管24～48小时，在夹管期间，无腰胀、腰酸，亦无发热而膀胱排尿量增多，开放导管后，肾盂残余尿量不多者，可拔除导管。瘘管在1～2日内将自行愈合。