输尿管切开取石术

　　输尿管结石，应用中西医结合治疗（如服排石汤、针刺疗法和膀胱镜插管超声碎石或套篮等，或在有条件的地方进行体外震荡波碎石术）多数可得到治愈。只在上述治疗无效时，为了保护肾功能，制止感染以及缓解反复发作的绞痛，才考虑采用开放切开取石术。

　　[适应证]

　　1.输尿管结石直径大于1cm，或表面不规则，呈多角形者。

　　2.尿路狭窄，或结石位置固定（因有多次感染发作致局部炎症引起较重粘连）者。

　　3.输尿管结石合并感染经治疗无效，或合并肾盂积水严重威胁肾功能者。

　　4.双侧输尿管结石梗阻引起尿闭者。

　　[术前准备]

　　与肾切开取石术同。但手术当日术前应摄腹部平片，以便最后判定结石位置和是否已排出体外。

　　[麻醉]

　　硬膜外麻醉或腰麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　输尿管上段取石术的体位同肾切除术，中段及下段取石术取仰卧位，病侧可稍垫高。

　　2.显露输尿管

图1　显露上段输尿管

　　显露上段输尿管[图1]：

　　⑴切口：上起第12肋尖或略下，下至髂前上棘内上方。

　　⑵切开肌层：切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌。在切断腹横肌时，注意避免损伤肋下神经、血管、髂腹下神经和髂腹股沟神经。

　　⑶显露输尿管：进入腹膜后间隙之后，可见输尿管位于腹膜后的腰大肌之前，精索内动、静脉（或卵巢动、静脉）横越输尿管，应加保护，避免损伤。

图2　显露中段输尿管

　　显露中段输尿管[图2]。

　　⑴切口：上起髂嵴中点上方两横指，顺腹外斜肌纹至腹直肌外缘半月线处。

　　⑵切开肌层：切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，进入腹膜后间隙。

　　⑶显露输尿管：将腹膜及腹腔内容物向内拉开，此处输尿管常与腹膜粘膜，易与腹膜一起被拉开而不易找到。精索内（卵巢）血管在此段输尿管的外下侧跨过髂动、静脉。

　　显露下段输尿管：

　　⑴切口：上起髂前上棘内侧约2cm处，向下向腹中线作弧形切口，至耻骨联合上1cm处[图3⑴]。

　　⑵切开肌层：沿肌纹切开腹外斜肌，切断腹内斜肌及腹横肌，再横行切断联合肌腱，必要时可切开腹直肌前鞘。肌肉切开后，在切口下角可看到腹壁下动、静脉，应避免损伤[图3⑴]。必要时也可将其结扎、切断，以利手术进行。

⑴分开肌层，显露腹壁下动静脉	⑵显露输尿管
图3　显露下段输尿管

　　⑶显露输尿管：在输尿管下段，女性有子宫动、静脉，男性有输精管和精索内动、静脉跨越，分离时应注意保护[图3 ⑵]。

　　3.明确结石部位　用手指沿输尿管触摸，常可摸到一处鼓起的硬性团块，即为结石嵌顿之处。如一时不能明确，应随时参考X线片，然后钝性分离该段输尿管周围组织。

⑴切开输尿管	⑵取出结石

　　4.切开输尿管取石　在结石上、下端各用一纱布带牵拉输尿管，以防结石滑走。在输尿管周围放纱布垫，以防切开输尿管时脓液或尿液外溢污染。然后，纵行切开结石处的输尿管，用弯止血钳或镊子取出结石[图4⑴ ⑵]。

　　5.探查　用吸引器吸尽外溢的尿液。用输尿管导管经输尿管切口插向上、下，上至肾盂，下至膀胱，探查输尿管有无结石、狭窄或其他原因的梗阻。

⑶缝合输尿管

图4　输尿管切开取石术

　　6.缝合输尿管　用小弯针穿3-0肠线间断缝合输尿管2～3针。缝线仅可穿过外层和肌层，而不穿过粘膜，以免结石再发[图4 ⑶]。取出切口周围的保护纱布垫，将周围的脂肪组织覆盖输尿管缝合处，用1～2针肠线固定脂肪组织。

　　若输尿管结石部位炎症较重，需在输尿管切口上端另作一小切口，插入4～5号输尿管导管至肾盂作为引流，由腹壁原切口或另作一小切口引出。

　　7.缝合切口　检查伤口无出血及异物存留后，在输尿管切口旁置香烟引流。将手术台放平，逐层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。

　　[术中注意事项]

　　1.术中探查结石位置时避免用力挤压，造成结石滑走，一旦滑走，应在术中拍肾、输尿管和膀胱平片，以确定结石的隐蔽部位。

　　2.输尿管取石部位纵行切开横行缝合，以避免术后发生输尿管切口的瘢痕狭窄、肾积水形成。

　　3.输尿管缝合后，无论留置或未留置支撑导尿管，均需在附近放置香烟引流，以防局部漏尿。

　　[术后处理]

　　1.注意伤口渗血及血尿情况。

　　2.鼓励病人多饮水。

　　3.继续给予抗感染治疗。

　　4.若放置输尿管引流，一般在术后9～10日取出。取出后，伤口有少量漏尿，数日后多能自行愈合，少数可延至2～3周后愈合。

　　5.香烟引流一般于手术后3日拔除；如有渗尿等情况，可适当延长。