肠膀胱扩大术

　　肠膀胱扩大术包括回肠、结肠和回盲肠膀胱扩大术，其中以回肠和乙状结肠膀胱扩大术较为常用。

　　[适应证]

　　1.泌尿系结核，病肾已切除，膀胱已经瘢痕化，膀胱容量不足100ml，经抗结核药物治疗半年以上，尿内已无脓球、结核菌，体内其他部位结核已稳定者。

　　2.非炎症性尿频，膀胱容量在50ml以内者。

　　3.女性间质性膀胱炎久治不愈者。

　　4.膀胱肿瘤行膀胱部分切除术膀胱容量太小，或膀胱全切除者。

　　5.输尿管乙状结肠吻合术后有严重并发症，不能控制，而下尿路已恢复正常者。

　　[禁忌证]

　　1.严重尿道狭窄，短期内不能治愈者。

　　2.膀胱尿道括约肌功能不良者。

　　3.回肠或结肠有病变者（如结核性病变或多发性憩室等）。

　　4.全身或泌尿系统仍有进行性结核者。

　　[术前准备]

　　除与输尿管乙状结肠吻合术相同外，还需注意术前先行驱蛔。

　　[麻醉]

　　连续硬膜外麻醉或连续腰麻。

　　[手术步骤]

　　（一）回肠膀胱扩大术

　　1.切口　自耻骨联合起到耻骨联合和脐部中点，然后折向右上到脐和髂前上棘的中点[图1 ⑴]。

⑴游离回肠	⑵肠管端端吻合，缝合关闭游离肠袢近端

　　2.游离回肠　开腹后，在距回盲瓣15cm处选择一段血运良好、长约15cm的回肠予以切断游离[图1 ⑵]。游离肠袢以生理盐水与1%新霉素溶液反复冲洗，直至回液清晰。将游离肠袢近端缝合关闭，内层用2-0肠线作全层连续缝合，外层用丝线作浆肌层间断缝合。

⑶咽肠远端与膀胱后壁吻合	⑷缝合吻合口前壁
图1　回肠膀胱扩大术

　　3.回肠膀胱吻合　将弯缩膀胱壁不健康的部分切除，剩余部分与游离回肠袢的远端吻合，内层用2-0铬制肠线作粘膜层连续缝合，外层用细丝线间断缝合[图1 ⑶ ⑷]。吻合口外放香烟引流，自切口下端引出。并从尿道插入留置导尿管，引流膀胱。

　　4.关闭后腹膜　将游离肠袢置于腹膜外，游离肠袢系膜缘与后腹膜缝合，以免形成内疝。然后，逐层缝合腹壁切口。

　　（二）乙状结肠膀胱扩大术

　　1.切口　下腹正中切口，腹膜外分离膀胱；如膀胱太小，不易辨认，可将一金属尿道探子由尿道放入膀胱以助识别。分离范围应超过膀胱上半部。

　　2.分离输尿管　分离时注意保留其供应血管，以备以后切断并与乙状结肠肠袢吻合。

　　3.选择与游离乙状结肠肠袢　于中线切开腹膜，提出乙状结肠，选择适当的乙状结肠肠袢，估计该肠袢游离后必须与膀胱吻合时没有张力，而且游离系膜中保存的乙状结肠动、静脉分支应能维持肠袢足够的血运。游离肠袢的长度约15cm，切断肠管，向游离肠腔内注入1%新霉素溶液和生理盐水，反复冲洗，直至回流液清晰为止[图2 ⑴]。

⑴切口及选择乙状结肠袢	⑵游离乙状结肠袢与恢复肠道连续性

　　4.恢复肠道连续性　于游离肠袢的左侧，将乙状结肠的近端与远端吻合，以恢复其连续性[图2 ⑵]。吻合前，应将两断端附近的脂肪垂剥离，以免嵌入吻合口影响愈合，形成粪瘘。

　　5.切除病变膀胱　将输尿管在近膀胱处切断，用8号输尿管导管自断端插入肾盂，引开尿流，术后还可作为输尿管结肠吻合处的支架引流。切除膀胱的后上部，尽可能切除病变组织，使剩余的膀胱呈一碟形，以减少术后吻合口狭窄的机会[图2 ⑶]。

⑶切断输尿管、肠袢远端后壁与膀胱进行吻合	⑷在肠袢前壁结肠带上切开，做成隧道

　　6.吻合游离乙状结肠袢和膀胱后壁　将游离乙状结肠肠袢远端与膀胱作对端吻合，先用细丝线间断缝合吻合口的后壁外层，然后用2-0铬制肠连续缝合后壁的粘膜层。前壁留待输尿管与游离乙状结肠肠袢吻合后缝合。

⑸输尿管与肠袢吻合，将输尿管导管插入肠袢腔内	⑹缝合隧道及膀胱乙状结肠前壁，缝合肠袢近端

　　7.吻合输尿管和游离乙状结肠　将输尿管与乙状结肠肠袢作粘膜下隧道法吻合。在结肠带上作长约3～4cm的粘膜外纵切口，形成隧道[图2 ⑷]，将输尿管从隧道远端的粘膜小切口放入肠腔，由乙状结肠肠袢与膀胱吻合口未缝合的前壁拉出，然后作输尿管断端与肠粘膜切口的端侧吻合[图2 ⑸]。再缝合隧道壁以包埋输尿管于隧道内。在膀胱前壁或肠袢前壁另作一小切口，将输尿管导管经此切口拉出并引流到腹壁外，小切口周围用肠线缝合并固定导管[图2 ⑹]。另外，再从尿道插入留置导尿管，引流膀胱。

　　8.吻合游离乙状结肠肠袢和膀胱前壁　将乙状结肠袢与膀胱吻合口的前壁缝合，粘膜层用2-0铬制肠线连续缝合，外层用细丝线间断缝合[图2 ⑹]。

　　9.关闭游离乙状结肠肠袢近端　用2-0铬制肠线将游离乙状结肠肠袢近端作全层连续缝合。从留置导尿管注入生理盐水，检查各缝合口有无漏水。

⑺将输尿管导管和耻骨上香烟引流在耻 骨上引出体外，导尿管经尿道引出体外

图2　乙状结肠膀胱扩大术

　　10.固定肠袢、引流、缝合　用细丝线缝合乙状结肠系膜上的缺口，将结肠袢固定于后腹壁，以防肠袢扭转。然后，缝合后腹膜，将乙状结肠肠袢膀胱的吻合口置于腹膜外。冲洗创面，耻骨后间隙放香烟引流，与输尿管导管同自切口下端引出。最后，逐层缝合腹壁切口[图2 ⑺。

　　[术中注意事项]

　　以上两种手术均需注意下列事项：

　　1.肠膀胱扩大术最适用于良性的膀胱病变，如结核性挛缩膀胱等。术中应将病变的和无收缩能力的膀胱壁切除，以防尿漏及吻合口破裂。

　　2.游离肠管不宜过长，其长度应不超过15cm，过长可使尿液郁积，肠管膨胀，肠管与尿液的接触面过大，以致发生血液化学改变。

　　3.如输尿管原有狭窄，引起回流和肾盂、输尿管积水，应移植狭窄部近端的输尿管，输尿管不宜分离过长，以免坏死、扭转。

　　4.肠膀胱吻合口宜大，以防术后收缩狭窄。

　　5.采用回肠时，在小儿应在耻骨上“膀胱”放蕈状导管引流，以免大量粘液将导尿管堵塞；采用结肠时，应放输尿管导管引流肾盂，经结肠肠袢或膀胱前壁引出。

　　6.全部吻合口应尽量置于腹膜外，以减少腹膜炎并发症的机会。

⑴环形吻合	⑵扇形吻合
⑶T形吻合	⑷帽形吻合

　　7.肠膀胱吻合方式很多[图3⑴～⑸]。其中，T形吻合者，排尿时远端有残余尿；环形吻合者，也有大量残余尿；猫尾形吻合者，排尿作用较好；扇形吻合者，效果最好。

⑸猫尾形吻合

图3　回肠膀胱扩大术的方式

　　[术后处理]

　　1.禁食1～2日。肠蠕动恢复后进流质饮食。

　　2.术后保证膀胱导尿管通畅，应每日用生理盐水冲洗膀胱，维持膀胱排空1周以上。

　　3.应用抗生素。如原发病为结核，术后还应用抗结核药物。

　　4.注意避免经输尿管引流肾盂的输尿管导管脱出体外，或管腔被粘液堵塞。术后7～9日拔除。

　　5.香烟引流于术后2～3日拔除。