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耻骨上经膀胱前列腺切除术
[适应证]
1.前列腺增生引起膀胱颈部机械性梗阻，经非手术治疗无效者。
2.残余尿量超过60ml。
3.由于梗阻诱发憩室或结石，肾及输尿管积水者。
4.由于梗阻引起慢性或反复发作的泌尿系感染。
[术前准备]
1.病人多为老年人，全身情况较差，且常伴有其他疾病（如高血压、心脏病及糖尿病等），因此术前对病人全身情况必须作全面而细致的检查和估计。除一般体格检查外，应特别注意肾脏功能的测定（如血非蛋白氮、CO2结合力及酚红试验等）。此外，尚需多次测定血压，检查眼底、心电图、胸部透视及肝功能。有肾功能不全者，应引流膀胱，待肾功能好转后手术。
2.术前病人常合并泌尿系感染，导尿可以改善上述情况，但长期留置又可引起感染。为了减少术后伤口感染，术前数日可服抗生素，术前半小时可用抗菌溶液冲洗膀胱。常用的抗菌溶液为1∶2000呋喃西林、1∶5000高锰酸钾。膀胱洗净后，用冲洗溶液充满。
3.膀胱镜检查，可直接观察膀胱状况、前列腺肥大的类型和膀胱有无其他合并症（如结石、憩室等），但不需术前常规施行。
4.前列腺切除前，为了防止睾丸炎，一般先行双侧输精管结扎术。
[麻醉]
若病人情况良好，多采用硬膜外麻醉或腰麻；也可采用全麻。
[手术步骤]
1.体位 仰卧位，头稍低，两腿稍分开。
2.切开 下腹正中切口，长约10～12cm。在正中拉开腹直肌。用包湿纱布的示指，将腹膜反折向上推开，显露膀胱。
3.切开膀胱、显露前列腺 在耻骨上切开膀胱，膀胱内的冲洗溶液用吸引器吸尽，将切口向下延长，直至显露膀胱颈和前列腺。
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⑴切开膀胱显露肥大的前
列腺在最突出处作横切口 |
⑵伸入手指在包膜内分离后侧 |
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| ⑶分离左侧 |
⑷分离右侧 |
4.切除前列腺 用腹部深拉钩拉开膀胱切口，即见肥大的前列腺[图1⑴]。此时，应首先探查膀胱内有无其他合并症（如结石或憩室等），如发现有结石，即用取石钳取石。然后，在前列腺突入膀胱最明显处（常为前列腺中叶）用长柄刀或长弯剪作一横切口，切开膀胱粘膜与前列腺包膜，并用长弯剪稍加分离。伸入手指，在包膜内先分离前列腺后侧，再分离左侧、右侧。最后在腺体前端捏断尿道而完整切除[图1⑵～⑷]。也可不做横切口，而用右手示指直接在前列腺中叶或侧叶旁分破膀胱粘膜，进入前列腺包膜内[图1⑸]，顺前列腺体与包膜内面间隙，将各叶完整分离。在分离至膀胱颈前部时，应特别注意，勿撕裂该部包膜，以免损伤前列腺前静脉丛，引起大量出血。分离前列腺前端尿道时，应齐前列腺尖部分断或捏断尿道，勿大片撕脱膜部尿道粘膜，以免造成术后尿道狭窄。
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| ⑸手指直接分离法 |
⑹左手食指伸入肛门，顶起前列腺以助分离 |
分离腺体时，手术者必要时可将左手示指伸入肛门内，向前向上顶起前列腺，以便手术进行[图1⑹]。取出该指时，应更换手套和手术衣。
如前列腺深处有粘连组织，可用组织钳夹住后提起，用长弯剪剪去。腺体全部切除后，立即用热盐水纱布条堵塞腺窝，控制出血。纱布条必须确切地堵塞在腺窝内[图1⑺]。取出的腺体需检查是否完整。
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| ⑺前列腺窝用纱布条堵塞止血 |
⑻腺窝边缘渗血多者缝合止血 |
5.缝合止血 10分钟后取出纱布塞条，检查腺窝。若腺窝边缘渗血较多，可用铬制肠线将膀胱粘膜与前列腺包膜后缘5～7点处连续缝合数针以止血。缝合时，进针不可太深，以免穿破直肠或损伤输尿管口。一般情况下，多能止住出血[图1⑻]。
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| ⑼气囊导尿管压迫腺窝止血 |
| 图1 耻骨上经膀胱前列腺切除术 |
6.置气囊导尿管压迫止血 用30ml容量气囊导尿管（Foley）或自制容量较大气囊导尿管自尿道插入前列腺窝，用30ml生理盐水充胀球囊，由助手轻轻将导管向外拉紧，压迫腺窝止血[图1 ⑼]。如止血不完善，可适当增加生理盐水容量。
7.膀胱引流 膀胱内留置粗蕈状导尿管，膀胱切口用2-0铬制肠线连续缝合，外加间断丝线缝合，导管由切口最上端引出（高位引流）。
8.切口缝合 耻骨后间隙放香烟引流，由切口下方引出。腹壁逐层用丝线间断缝合。气囊导管在一定拉力下用胶布固定在左大腿前内侧。
[术中注意事项]
1.经膀胱切口的位置，一般多选择膀胱前壁近顶部。但在距膀胱颈部2cm处作横切口，也可清楚显露前列腺，还可在直视下缝合止血，比较方便。
2.前列腺窝止血的方法，可用纱布条堵塞。纱布条的一端自耻骨上引出体外，术后24小时开始抽出小部，48～72小时内抽尽。此法简便易行，止血可靠，但缺点是除在取出纱布条时病人很痛苦外，尚有造成二期出血及感染的可能。
也可经尿道用气囊导尿管止血。应用这种气囊导尿管可一期缝合膀胱，缩短伤口愈合时间。但要达到止血目的，需加一定的牵引力，会增加病人的痛苦，且牵引力过大或持续时间过久后，可造成术后尿失禁。有人将气囊管改进成葫芦形囊导尿管，以同时压迫前列腺窝及膀胱颈部，而不需牵引。气囊导尿管在无渗血现象时可于术后6～12小时放出气囊内液体，但不立即取出导管。解除压迫后，如发现尿复呈红色，应立即再度充胀气囊止血。若病人同时作有耻骨上膀胱造瘘术，气囊导尿管可在术后48小时内取出。
有人认为前列腺切除后，前列腺窝会自动收缩，出血自止，而用气囊导尿管压迫止血，实际上是破坏了收缩止血的生理变化，所以应采用缝合止血法。方法是在膀胱前列腺窝交界后缘用肠线8形缝合止血后，再横缝膀胱前列腺窝交界前缘，使之仅能通过留置导尿管，操作虽较复杂，但效果很好。
此外，也有采用明胶海绵等止血剂者，因术后有形成结石的缺点，已渐被弃用。
3.近年来由于手术技术的提高，耻骨上膀胱引流管的直径已渐缩小，安放的时间也渐缩短，甚至还有趋向一期缝合膀胱的，但如技术不够熟练，止血不够彻底，估计术后有出血可能者，或合并有较严重的感染时，仍以安放耻骨上膀胱引流管为佳。
[术后处理]
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| 图2 膀胱连续冲洗装置 |
1.术后24小时内用1%枸橼酸钠溶液冲洗，防止出现凝血块。也可在术后24小时内连续点滴冲洗。连续冲洗装置，可利用尿道留置导尿管注入冲洗液，由耻骨上膀胱引流管引出[图2]。也可于耻骨上膀胱引流管旁并列放一细塑料管，由此注入冲洗液，而由耻骨上膀胱引流管引出。
2.如术后前列腺窝有多量渗血，应检查气囊导尿管是否漏液，并调整或加大气囊注液压迫止血。或经原切口，改用纱布条压迫止血，纱布条内宜浸含1∶1000肾上腺素液。
3.手术时，可能由于挤压，腺体内的大量胞浆素原活化质进入血液，使血液中的一种酶系统物质胞浆素原变成胞浆素。胞浆素是一种酶，能溶解纤维蛋白、凝血酶原和纤维蛋白原等，产生纤维蛋白溶解现象。这种现象多出于术后数小时，突然由前列腺窝部大量渗血。继而还从腰麻穿刺及静脉穿刺部位等向外渗血，如不及时处理，很快可导致休克而死亡。
如把病人血液抽出，放进试管，虽仍可出现正常凝血现象，但不久凝血块即开始溶解；如4小时内有30%溶解，即可作为诊断依据。
治疗纤维蛋白溶解现象的方法有：
⑴输全血以增加血容量、抗胞浆素及其他凝血因子，以减少出血，治疗休克。
⑵输入纤维蛋白原，每小时1g，直至出血停止。
⑶输入低盐血清白蛋白，每小时100ml，直至渗血停止。
⑷6-氨基己酸静脉点滴4～6g，溶于100ml生理盐水或5%葡萄糖溶液内，15～30分钟滴完，持续剂量为每小时1g，维持12～24小时或更久，依病情而定。
⑸对羧基苄胺静脉点滴，每次0.1～0.2g，每日2～3次。
4.耻骨后间隙引流于术后3～5日拔除。
5.一般在术后7～10日拔除导尿管，术后2周作一次尿道扩张。
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