耻骨后膀胱外前列腺切除术

　　[适应证]

　　1.前列腺增生引起膀胱颈部机械性梗阻，经非手术治疗无效者。

　　2.残余尿量超过60ml。

　　3.由于梗阻诱发憩室或结石，肾及输尿管积水者。

　　4.由于梗阻引起慢性或反复发作的泌尿系感染。

　　[术前准备]

　　1.病人多为老年人，全身情况较差，且常伴有其他疾病（如高血压、心脏病及糖尿病等），因此术前对病人全身情况必须作全面而细致的检查和估计。除一般体格检查外，应特别注意肾脏功能的测定（如血非蛋白氮、CO₂结合力及酚红试验等）。此外，尚需多次测定血压，检查眼底、心电图、胸部透视及肝功能。有肾功能不全者，应引流膀胱，待肾功能好转后手术。

　　2.术前病人常合并泌尿系感染，导尿可以改善上述情况，但长期留置又可引起感染。为了减少术后伤口感染，术前数日可服抗生素，术前半小时可用抗菌溶液冲洗膀胱。常用的抗菌溶液为1∶2000呋喃西林、1∶5000高锰酸钾。膀胱洗净后，用冲洗溶液充满。

　　3.膀胱镜检查，可直接观察膀胱状况、前列腺肥大的类型和膀胱有无其他合并症（如结石、憩室等），但不需术前常规施行。

　　4.前列腺切除前，为了防止睾丸炎，一般先行双侧输精管结扎术。

　　[麻醉]

　　若病人情况良好，多采用硬膜外麻醉或腰麻；也可采用全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，头稍低，两腿略分开。

　　2.切口　自脐下2cm处开始，向耻骨上缘作一长8～10cm纵切口。将腹直肌及锥状肌向两侧拉开。

⑴耻骨后膀胱前显露前列腺

　　3.显露前列腺　用包湿纱布的手指将腹膜反折向上推开，也可用纱布钳夹纱布球将耻骨与前列腺间的脂肪从耻骨前列腺韧带推开，以显露前列腺的前面及前列腺前静脉丛。推开时，应避免损伤耻骨联合旁及前列腺前静脉丛[图1 ⑴]。

　　4.切开前列腺包膜　在前列腺两旁各塞纱布一条，以固定和垫起前列腺体。用小弯圆针及黑细丝线，沿膀胱颈及其下1.5处分两排穿过前列腺包膜，结扎前列腺静脉丛的各条静脉，然后在两排结扎线之间切断血管。

⑵缝扎前列腺静脉丛，切开前列腺包膜	⑶向上、下分离包膜

　　在两排结扎线之间，离膀胱前列腺交界1cm处，作一长3～5cm横切口，切开前列腺包膜，直达腺体。包膜上出血点，用细丝线缝扎[图1 ⑵]。

⑷手指伸入分离腺体	⑸分离两侧叶

　　5.切除前列腺　止血后，用弯剪刀在切口内上下两端分离[图1 ⑶]，再用右手示指伸入腺体和包膜之间，分离腺体尖部、两侧叶及膀胱颈部。腺体尖端部的尿道用剪刀剪断或捏断[图1 ⑷～⑹]，将腺体自切口取出。随后，用热盐水纱布填入腺窝内压迫止血，仔细检查切除的腺体是否完整。

⑹剪断前列腺尖部尿道	⑺切除残留腺体

　　6.切除残留腺体，探查膀胱　10分钟后，取出纱布，检查出血点，以长止血钳夹住，用细肠线结扎。复查腺窝内，如有残留腺体，应用剪刀剪除[图1 ⑺]。再将手指经膀胱颈伸入膀胱探查，如有结石，则用取石钳取出。

⑻楔形切除膀胱颈后缘，扩大膀胱颈口

　　7.楔形切除膀胱颈后缘、扩大膀胱颈口　若膀胱颈口过份狭小，不能容示指通过，为防术后发生排尿不畅，可在膀胱前列腺交界的后缘做楔形切除，切口边缘用肠线连续缝合，以扩大膀胱颈口[图1 ⑻]。

　　8.将导尿管气囊置入腺窝　由尿道插入20～24号30ml容量的气囊导尿管（选用的气囊大小应根据前列腺的大小），气囊必须置于腺窝内，导尿管尖端伸入膀胱内[图1 ⑼]。

⑼将导尿管气囊置入腺窝	⑽缝合前列腺包膜

　　9.缝合包膜　用1-0号铬制肠线间断缝合前列腺包膜切口6～7针[图1 ⑽]；如裂口较大也可连续缝合，再在缝线之上，作数针加强缝合。然后，用丝线将前列腺包膜外组织间断缝合[图1 ⑾]。

⑾缝合前列腺包膜外组织	⑿盐水充满气囊导尿管后纵切面观
图1　耻骨后膀胱外前列腺切除术

　　10.盐水充满、拉紧气囊导尿管将生理盐水30ml注入气囊后拉紧导尿管以压迫腺窝止血。然后，用湿热生理盐水经导尿管冲洗膀胱，将小凝血块冲洗干净，直至回流液清晰或稍带浅红色为止[图1 ⑿]。

　　11.缝合切口　取出前列腺两旁的纱布，用温生理盐水冲洗伤口，耻骨后间隙置香烟引流，然后逐层缝合。

　　[术中注意事项、术后处理]

　　同耻骨上经膀胱前列腺切除术。