耻骨后根治性前列腺切除术

　　前列腺癌的发病在欧美等国家仅次于肺癌，在我国也有上升的趋势，以耻骨后前列腺根治术治疗前列腺癌A（Ⅰ）期和B（Ⅱ）期的病人可取得良好的疗效，较之经会阴的前列腺根治术收效好，并发症少。前列腺癌根治术需于术前经直肠、会阴细针穿刺活检，B型超声或CT检查证实方可施行。

　　[手术步骤]

⑴切口

　　1.切口　正中下腹纵切口[图1 ⑴]，病人体位、切口长度和前列腺显露均同耻骨后膀胱外前列腺切除术。

　　2.导尿　以导尿管排空膀胱并留置该管。

⑵用食指分离前列腺后面

　　3.切断耻骨前列腺韧带　分离耻骨前列腺韧带，以示指作为引导，将该韧带切断[图1⑵]。

⑶切断耻骨前列腺韧带

　　4.分离前列腺　从前列腺尖端开始，以手指分离前列腺的后面，分开与临近组织的附着处[图1⑶]。

⑷切开膜部尿道的前半环

　　5.切断部分尿道　部分切断尿道，直到看到尿道内的导尿管[图1⑷]。

　　6.缝尿道前缘　以0号铬制肠线缝合切开的尿道切口上缘，以后有助于膀胱颈和尿道的吻合。

⑸切断膜部尿道的后半环

　　7.切断尿道　将尿道环周切断，以淀粉海绵置于前列腺床，用小Deaver牵开器钩住堵塞纱布，控制盆腔静脉丛和其他血管的出血[图1⑸]。

⑹游离前列腺并显露精囊和输精管后表面

　　8.分离精囊　分别游离精囊，个别结扎切断输精管[图1 ⑹]。

　　9.探查转移　此时，仔细止血并探查有无淋巴结转移。

　　10.止血　去除耻骨后堵塞纱布，钳夹、结扎或电凝明显的出血点。

⑺靠近前列腺切开膀胱前壁

　　11.切开膀胱　靠近前列腺上缘切开膀胱前壁，切断膀胱颈，将前列腺一并切除，并经看到的输尿管口将输尿管导管插入两侧输尿管[图1⑺]。

⑻吻合膀胱到尿道膜部

　　12.连接尿道与膀胱　将尿道上留置的0号铬制肠线，缝到膀胱颈部。总共约间断缝合4针以联接尿道和膀胱出口，但暂不结扎[图1⑻]。

⑼缝合膀胱前壁

　　13.留置气囊导尿管　经尿道放一气囊导尿管，引入膀胱腔，气囊充气，牵引导尿管，将膀胱拉向尿道，然后结扎留置的缝合肠线，并缝合膀胱前壁[图1⑼]。

　　14.再止血　在吻合口前面和两侧放淀粉绵保证止血。

⑽伤口缝合

图1　根治性前列腺切除术

　　15.缝合　膀胱周围区放香烟引流，逐层缝合切口[图1 ⑽]。

　　[术中注意事项]

　　1.分离前列腺时，应紧贴前列腺外缘进行，以免损伤阴部内神经，导致术后阳萎。

　　2.在分离前列腺后壁时，防止分破直肠壁，如有发生，应将直肠修补并行乙状结肠暂时性造瘘。

　　3.在有盆腔静脉丛出血时，不应惊慌，而应以纱布条堵塞，并用Deaver牵开器压迫止血。

　　4.前列腺尖端需全部切除，不可姑息，因此处常含癌肿组织。

　　5.很好保存尿道膜部，以防术后发生尿失禁。

　　[术后处理]

　　1.术后10日，放空气囊，拔除导尿管。

　　2.如出现一时性尿失禁，一般可在2周内恢复，在此期间，可行针灸和电刺激治疗。

　　3.预防尿道狭窄，定期尿道扩张。