经尿道前列腺电切术

　　[适应证]

　　前列腺切除术的适应证已在开放式前列腺切除术中详细描述。至于选择经尿道或经其它途径施行前列腺切除术，取决于很多不同因素。

　　1.前列腺良性增生症

　　⑴大腺瘤　以开放式前列腺切除术为宜，可既快又完整地切除增生腺体。

　　⑵中等大小的腺瘤　开放式前列腺切除术和经尿道前列腺电切术二法均可。体弱病人耐受后一种手术较好，术后起床活动较快。二种方法的选择，主要取决于泌尿外科医师个人的习好和他掌握经尿道电切技术的熟练程度。经尿道电切术不得延续1小时以上。不论用那种方法，都要求切除尽量多的腺体组织。

　　⑶小腺瘤　应经尿道切除，因为这种前列腺深居于骨盆之内。

　　2.前列腺结石　带结石的大腺瘤中结石位于腺体和被膜之间，可行开放性切除术。中小型的腺瘤合并结石者，可行经尿道电切术，并存的纤维组织形成可增加困难。

　　3.前列腺炎和前列腺癌　患前列腺炎、前列腺癌或临床诊断为纤维化的腺体，应进行经尿道的电切术，因开放手术可能找不到适当分离间隙。内含小癌灶的大腺体往往可以摘除，但不易在术前诊断。前列腺肉芽肿往往会被误认为癌肿并予切除；但如术前能用活组织检查明确诊断，则可避免手术，因为排尿困难可在类固醇治疗后自动消失。

　　4.膀胱颈梗阻　多见于老年妇女。

　　[术前准备]

　　除了解梗阻程度外，需作尿培养、血红蛋白和血型测定以及配血。还需作静脉肾盂造影术，检查有无梗阻，显露上尿路畸形和了解前列腺大小。输尿管呈钓钩状是前列腺很大时的X线可靠征象；结石可见于前列腺；不规则膀胱基部提示前列腺内有癌灶。

　　当尿有感染时，需适当给抗生素，贫血病人需输血。当有慢性尿潴留并有严重肾功能衰竭时，术前可能需要缓慢膀胱减压、导尿引流一个时期，甚至血液透析。

　　很多病人顾虑前列腺切除术对性功能是否有影响。应向所有病人，尤其是60岁以下病人解释。前列腺切除术常引起逆行射精，因而导致不育，前列腺切除术不致降低性功能，除非前者原已存在。

　　[麻醉]

　　经尿道前列腺电切术通常在硬膜外阻滞麻醉下进行。亦可选用腰麻，或全身麻醉。硬膜外阻滞或腰麻可提供良好肌肉松弛，给术者提供有利操作条件；全身麻醉可以消除病人紧张情绪，亦可提供肌肉松弛条件，利于膀胱适当充盈，使于观察视野。

　　[手术步骤]

　　1.体位　截石体位，手术台下端可连接一引流液盛盘以承接引流液。引流液的盛盘中放一筛子承接切下的前列腺组织片。送活组织检查。

　　2.检查器械　每次电切术之前必须反复检查和试用电切器械，认为满意情况下，方能进行这种手术，详见经尿道膀胱肿瘤电切术。

　　3.尿道膀胱镜检查　在施行手术前必须先行尿道膀胱镜检查，对尿道、整个膀胱、膀胱颈部、后尿道精阜、前列腺和外括约肌等区域作一全面了解。根据尿道的粗细，选用27号或24号电切镜。根据前列腺的大小，决定施行那一种前列腺手术。

　　4.插入电切镜找出重要标志　先用金属探子试探尿道管径。注入更多的滑润剂。然后插入带镜芯的电切镜外鞘，抽出镜芯，换插电切镜的手术镜。在前列腺段尿道和膀胱颈部用30°斜角镜辨认标志。

　　经尿道前列腺切除术中的主要标志是精阜。绝对不得将其切除。即使病人在以后须再做切除术时，如残留腺体再增生或发生肿瘤时，精阜仍然是重要标志。

a.侧叶增大	b.侧叶和中叶增大
⑴观察侧、中叶

　　把电切镜的尖端刚好放在精阜之下，注意前列腺两侧叶在两边凸入尿道的程度、两侧叶是否相互接触和压迫，能否看到膀胱入口。将电切镜推进，估计两侧叶的大小，两边大小有无不匀称或不规则，后者提示肿瘤的可能。在膀胱颈部也要估计前列腺凸入膀胱程度或有无中叶肿大[图1⑴]。如果有，则应进一步弄清凸出的侧叶和中叶之间在两侧形成的角度并测定二侧汗的长度，要证实两输尿管口的位置，避免在电切时将其损伤。在进行第一下电切之前，需完全熟悉所有这些标志。膀胱颈部须与前列腺一起切除，如不进行电切，则术后仍会有梗阻。

a.在膀胱颈10点处切下二条片	b.将前沟下延到精阜水平
⑵切前沟

　　5.切出前沟槽　切出前沟槽的目的是测定侧叶前面的确切长度，并将侧沟深切到包膜[图1⑵]。其余的侧叶电切（切出侧沟槽和切除腺瘤的实体）可参照该叶的全长电切长条片，这样可在短时间内切除大量的前列腺组织。但切不可在前沟槽切除过长条片。应将前沟槽切到精阜水平即可。

　　若首先电切病人的右侧叶，则从膀胱颈部10点的部位先电切二条片，显露膀胱颈部环状肌纹，然后加深该沟槽的深度。在电切的切割面上，可因不同的病理而有不同的形态。如电切的是增生的前列腺组织，则呈细颗粒状。

　　下一步是将沟槽仔细伸延到精阜水平，但不得越过。伸延时，只能一次一小条片，在两次电切之间应一再核实精阜位置，电切最后的条片时，应首先将电切镜的尖端刚好放在精阜的下缘，然后将电切镜旋转并牢牢把住，这样电切最后条片才不致损伤精阜。

a.切下突出的腺组织	b.直到全沟显露包膜
⑶加深前沟

　　加深此沟槽是从紧连膀胱颈之下处开始，因环状纤维在该处终止，而腺组织在此处开始[图1⑶]。须一小条片一条片地切除腺组织。同时要将缩窄环带切除，直到沟槽由膀胱颈到精阜平整地切出，包膜全长度显露。这层包膜实际是前列腺的假包膜。假包膜与腺瘤之间交界处就是开放性前列腺切除术的分离平面，而经尿道前列腺电切除术亦应以此为界面。电切时，包膜可由其特定的结构形态辨认，它与膀胱颈部的环状纤维不同，其纤维是交织的，但纤维的总方向仍然是环状的。前沟槽做在侧叶的前缘，所以在包膜显露之前，无需在前沟槽切除太多腺组织。

a.开始切侧沟	b.用电切镜鞘向内推侧叶	c.完成电切侧沟
⑷切侧沟

　　6.切割侧沟槽　切割侧沟槽的目的是要确定电切的外侧范围，按这种方法电切腺组织时，可切断其大部血供，使侧叶的实体可被很快切除而无过多出血[图1⑷]。

　　在电切前沟槽时，应将电切镜转向前方，面对沟槽，而在电切侧沟槽时，应将电切镜逐渐转向，使之面对后方，其余的电切都是在电切镜面对后方的情况下进行。

⑸电切侧叶实体

　　在电切侧沟槽时，应首先在前沟槽背侧腺组织的外侧缘切割侧沟槽的第一条片[图1 ⑸]，然后继续一条片一条片地电切，加深沟槽，直到包膜。起初，初学者最好将电切镜保持静止不动，这样就可使每一条片的长度限制在电切环转动的幅度，以后随着经验的积累，可供移动电切镜，逐渐切出较长的条片。

　　包膜大血管出血时，在继续电切之前，应该很好止血。大多数的出血点都刚好在膀胱颈之下。前列腺动脉多在7～8点或4～5点处。

　　7.侧叶实体的电切　假如侧沟槽切得正确，电切侧叶的实体就不会遇到很多问题，这部分的电切和前列腺中叶的电切一样简单[图1⑸]。在开始电切每一条片之前，要肯定电切襻正好放在腺组织之上，然后将电切襻电切全深度，连续进行这种电切，直到复盖侧叶下部的粘膜能被看到。所有这些电切操作都需在前列腺腔内进行，不得误入膀胱，切割三角区、输尿管间嵴或两输尿管口。

a.切成一侧沟	b.切去该侧叶实体
⑹电切对侧侧叶

　　在电切对侧侧叶之前，应将较大出血点电凝止血。这一叶的电切步骤与上一叶的电切完全相似：先由膀胱颈部2点处切割一前沟槽达精阜水平，加深前沟槽直到包膜全部显露。然后电切出左侧的侧沟槽直到包膜，并重复加深此沟槽直到5点处；再以长而深的条片电切侧叶的实体，直到后面只有一残段组织相连。由于对侧侧叶已经切除，因此左侧侧沟槽切出后，左叶残存前列腺往往倒向对侧前列腺腔，故而这一部分前列腺实体就需在前列腺腔的对侧进行电切[图1⑹]。精阜可被残存侧叶部分掩盖，精阜的基部往往可在侧叶之下看到。进行中叶的电切之前，应止住前列腺的较大出血。

a.把电切镜的烙环放在中叶顶部	b.刚好在精阜上终止电切
⑺电切中叶

　　8.电切中叶　一旦侧叶实体被切除，中叶就孤立在视野。有些泌尿外科医师宁愿在电切侧叶之前先切除中叶[图1⑺]。电切中叶前，应首先看到中叶两旁的环状肌纤维，中叶突入膀胱颈环的5点和7点之间。再次验证两输尿管口以避免损伤。然后将电切襻放在中叶之上（也即放在膀胱内），按长条片电切中叶。电切时，用电切襻的全深度并在突出的精阜之上停止。电切中叶时，需由一侧进行到另一侧，直到膀胱颈部的环状纤维全部显露。最后需在膀胱颈环的后方进行电切，直到后壁形成一平坡创面为止。再次止血。

　　当中叶不增大时，应在膀胱颈后方电切，直到此水平显示了环形纤维，形成一完整的膀胱颈环。假如膀胱颈已被切开，就不需在膀胱颈部后方电切；保持膀胱颈在4点和8点处的粘膜后唇完整。

　　9.结束电切　大部分的电切完成后，所有尚待电切的是前面的一片组织、漏掉的侧叶残余和精阜周围的侧叶和中叶残段。虽然比已经切除的组织在量方面要小，但将这些残余全部切除极为重要；因为：①这样做常能使尿流率大为改善；②当所有无生机的组织被去除之后，术后感染的发病率可以减少；③这种操作减少了再增生的机会。

a.电切腺组织前面	b.电切残余腺组织
c.电切侧叶的残端，转向旁侧，避免损伤精阜	d.电切中叶的残端
⑻完成电切

　　首先应将电切镜转到前方，切除两前沟槽之间的腺组织[图1⑻]。在膀胱颈部切除腺组织，直到显露环形纤维，完成膀胱颈环。将腺组织一小条片一小条片地向下切到精阜水平，要象原来电切前沟槽那样，谨慎伸延电切。然后再观察前列腺腔的外侧部分，可观察到：假包膜收缩，使腺组织的残余部分凸向内腔；常常有以前被遗漏的、现在却能看到的相当大的组织片突入前列腺腔。应将所有这些残余电切掉。然后再次电切病人右侧的10到7点区域和病人左侧2到5点区域。

　　切除前列腺尖端部残留组织，需将电切襻向上提起，以凑合前列腺尖端组织，也可在直肠指检协助下进行切除。电切完成后从精阜之下观察膀胱颈，可看到其全貌呈一广为开放的环圈。

a.电切镜前喙放在前列腺切块堆上

b.挤压Ellik排空橡皮球

c.等待条块再沉淀

d.将条块排出膀胱

⑼排空前列腺条块

　　10.排空腺组织小条片　当电切每条腺组织片时，冲洗液的冲力可将小条片冲入膀胱，积存于膀胱底部，形成条片小堆。有时，由于冲洗液冲力不足，小条片可聚集在前列腺腔，使视野模糊不清。在此情况下，应停止电切而将其排空。排空时，应首先用电切镜看到小条片堆集的位置，并将电切镜尖端刚好放在小条片堆上[图1⑼]，拔出电切镜的手术镜，将Ellik冲洗器联接到鞘部，Ellik冲洗器必须充满冲洗液，因气泡能降低吸引力。挤压Ellik冲洗器的胶皮球，然后松开胶皮球，如此反复操作，可见大量腺组织小条片堕入冲洗器的玻璃球腔。收集所有这些小条片，称重量后送病理检查。

⑽在耻骨上加压，试验

　　11.测试尿流　当电切已完成以及全部梗阻已解除时，应以冲洗液充满膀胱，然后由尿道拔出电切镜鞘，拔出后不久，从饱满的膀胱中可排出尿流如注。当膀胱在耻骨上被加压时[图1⑽]，如尿流良好，往往证明电切已充分。

a.喷血的动脉	b.电凝的部位
c.调节电切环的部位直到出血停止	d.电凝后的动脉
⑾止血
图1　经尿道前列腺电切术

　　12.止血　仔细检查每部分的前列腺腔，并电凝每一处的喷血血管。被切断的动脉往往由前列腺的切面突出一小段[图1 ⑾]。这种情况比较容易电凝，需将电切镜的电切襻压迫出血动脉的断端、其基底或其营养动脉所在处。不论用哪种方法，只要电切襻的压迫能止住动脉出血就行。电凝须精确操作，一般轻轻一触即可止血，不精确时，能破坏突出的部分而仍从底部甚至从包膜内深部出血。第二次止血总比第一次更加困难。

　　13.插气囊导尿管　使用一气囊硅胶导尿管引流，通常用20号，有尿道口狭窄施行过尿道外口切开术者则用18号，施行过会阴部外尿道切开术者则导尿管经会阴部造口插入，注意不得将导尿管插到三角区的后面，形成假道。导尿管气囊用15～20ml液体填充，然后将导尿管连接到持续封闭的引流系统。

　　[术后处理]

　　1.休克的防治　术中和术后应根据病人的失血量、血压和血红蛋白的改变，适量补充循环血量，纠正低钠血症，防治休克的发生。

　　2.保持导尿管引流通畅，严密观察引流尿液的颜色，术后24小时内应定期冲洗导尿管，把膀胱内小血块冲洗出或抽吸出。如无活动性出血，约在第3日放空气囊，拔除导尿管。

　　3.术后应加强水与电解质平衡方面的处理，并鼓励饮水。

　　4.感染的防治　对术前原有尿路感染者，应及时给予有效抗生素，待控制感染后，再行手术。否则感染可插散至全身，引起菌血症和败血症。术后亦应使用广谱抗生素控制感染。

　　5.尿道狭窄与尿失禁的防治　操作电切镜的动脉应轻柔细致，切割范围须准确可靠。若将尿道前列腺部和膜部交界处的粘膜切除过多，可损伤尿道外括约肌，发生术后尿失禁，应尽量避免。如导致尿道狭窄或膀胱颈部挛缩性狭窄，则须定期行尿道扩张术。

　　6.出血　如术后尿色呈鲜红色，有血块堵塞尿路，血压下降，输血无效，必要时需再进手术室重行止血。

　　继发性出血一般发生在术后10日左右，系因感染所致坏死物脱落而引起出血。处理方法是从尿道插入气囊导尿管，在气囊内注入20～30ml空气，压迫膀胱颈部，同时用生理盐水冲洗膀胱，直至血块抽尽，回水淡红为止。同时用1000ml生理盐水内加6-氨基己酸800mg作膀胱滴注冲洗并静脉补液，每1000ml补液中加止血环酸0.4g。一般均可收到良好效果。