输精管结扎术

　　输精管结扎术是一种简单、安全、可靠的绝育手术，是计划生育的主要手术之一。输精管结扎术仅仅阻断精子的输送通道，使精子淤积于坠睾尾部，以后液化吸收。输精管结扎术后10多年又行吻合者，仍能恢复生育能力，证明该手术曲细精管上皮并无影响，对间质细胞的男性激素分泌更无妨碍，因此术后男性第二性征不会发生变化，也不会影响性功能和体力。

　　[适应证]

　　1.为绝盲而施行输精管结扎术。如有慢性前列腺炎，可经治疗使病情稳定后手术；如有慢性附睾炎及严重神经衰弱者，则宜采取其它避孕措施。如并有睾丸鞘膜积液、腹股沟疝或重度精索静脉曲张者，可同时手术。患阴囊皮肤病者，应在治愈后再施行此术。

　　2.由于其他情况而施行输精管结扎术。如一侧附睾结核而不希望生育者，可在切除病侧附睾时结扎对侧输精管，以预防病变蔓延至对侧附睾。前列腺肥大症施行前列腺切除时，为了预防术后并发附睾炎，也可施行双侧输精管结扎术。

　　[术前准备]

　　1.向接受手术者做好解释工作，讲明计划生育的重要意义，男性性功能的生理知识，以及输精管结扎术的安全、可靠和简便等情况，消除思想顾虑。

　　2.如有农村住房手术，需有防尘、防蝇设施。

⑴输精管分离钳	⑵输精管固定钳	⑶输精管提出钩
图1　输精管结扎器械

　　3.准备刀片一把，5ml注射器、皮试小针头各1个，小纱布4块，输精管分离钳1把（用蚊式弯止血钳磨去钳齿，末端磨尖），输精管固定钳1把（或用直止血钳磨去钳齿，末端厚度1.2mm，弯成一内径2mm、外径3.5mm的圆孔，也可将组织钳磨窄前端，保留两个齿即成），输精管提出钩一把（把钢丝磨尖，弯成钩状，安上把柄即成）[图1 ⑴～⑶]。

　　4.剪短或剃掉阴毛，用肥皂水清洗阴茎及阴囊5分钟，术前再用1∶1000新洁尔灭溶液消毒皮肤3次。

　　[麻醉]

　　局麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，两下肢稍分开。

　　2.手法固定输精管　术者站在受术者右侧，以左手拇、食和中指固定输精管，张开阴囊皮肤，同时推开精索血管。先作一侧结扎，再作另一侧结扎。在麻醉和分离过程中，应保持手指固定，以免输精管滑脱。

　　3.选择穿刺部位与麻醉　穿刺部位选在阴囊两侧的上部，距附睾尾部较远距离。以细针头穿刺阴囊皮肤，注射0.5%～1.0%普鲁卡因溶液，再注射输精管旁，浸润周围组织。

⑴分裂皮肤	⑵固定输精管

　　4.分裂皮肤　用输精管分离钳由局麻针眼刺入阴囊皮肤各层，张开分离钳，使穿刺孔扩大至0.3～0.4cm[2⑴]。

　　5.固定输精管　将输精管固定钳从皮肤裂口插入，张开钳圈，触到输精管后，在左手中指的配合下，将输精管顶入钳圈内扣紧[图2⑵]。

⑶切开精索内筋膜及输精管外膜	⑷提出输精管

　　6.提出输精管　将输精管提出裂口，纵行切开精索内筋膜及输精管外膜，露出乳白色的输精管壁。用输精管提出钩将其提至外膜切口外[图2 ⑶ ⑷]。

　　7.分离、结扎输精管　分离出1.5cm长的一段输精管，注意避免损伤输精管动脉；如有损伤，应予结扎。用1-0号丝线结扎输精管近端（近附睾侧），结扎应松紧适当，以免松脱或割裂管壁，使精子外溢，造成输精管再通。结扎线暂不剪断。在输精管远端另绕一线，暂不结扎。

　　8.注射杀精子溶液　在两结扎线间切开输精管，用平头针向精囊方向插入输精管腔，并用止血钳夹住管壁和针头，缓慢注入杀精子溶液（如1∶10000醋酸苯汞或1∶3000新洁尔灭溶液3ml[图2 ⑸]。注射时受术者有尿感；如无尿感，应注意注射液有无外溢。

⑸注射杀精子溶液	⑹反折结扎输精管
图2　输精管结扎术

　　9.输精管远端反折结扎　结扎输精管远端，线头先不剪断。在结扎处以下夹一止血钳，于二者间切断输精管。持止血钳反折输精管近侧（或远侧）断端，利用近端（或远端）结扎线在反折处再度结扎，切除反折端多余的输精管约1～1.5cm[图2 ⑹]。

　　10.切口处理　提起输精管两端结扎线，复查无出血后，将结扎线剪短，然后把输精管送回阴囊内。用两指紧压穿刺孔使皮肤对合，覆盖小纱布，并用方形胶布将其固定在阴囊壁上。

　　[术中注意事项]

　　1.在局麻后、切开皮肤前，可直接用输精管固定钳经皮肤外固定输精管。将固定钳向外提起后切开或分裂皮肤，即可看到输精管。再用输精管提出钩钩出或直接用输精管分离钳提出输精管，然后另换输精管固定钳固定，即可继续分离、结扎。此法比单用手指容易固定输精管，省力、省时。

　　2.在结扎输精管前也可不注射杀精子的溶液，但因精囊内尚存有活的精子，术后避孕应更严格要求，避孕时期应予延长。

　　3.输精管远端可不做反折结扎，但切除的输精管应长于1cm，以免再通。

　　[术后处理]

　　1.术后观察半小时至1小时，复查局部无出血后方可离开。

　　2.休息1周，避免剧烈活动。

　　3.术后1月内仍应使用阴茎套避孕。有条件时最好复查精液，证明无精子后，方可停止避孕。

　　4.发生出血、阴囊肿胀或剧痛时，应及时检查、处理。

　　[术后可能发生的情况及其防治]

　　1.痛性结节形成　输精管结扎术后，由于手术损伤引起的组织反应，局部可形成小结节，一般于术后1～2个月内结节逐渐缩小，不遗留任何症状。但也有发生痛性结节者，多由于血肿、感染、线头异物、神经纤维瘤或精子肉芽肿的形成所引起。故无菌操作、完善止血（避免损伤输精管动脉）、外膜内结扎输精管（以免误扎周围神经）以及结扎松紧适当（避免松脱或割裂管壁后精子外溢）均为术中应注意的事项。长期不愈的痛性硬结，可用药物、热敷及理疗治疗，如不见好转，可考虑将结节切除。

　　2.附睾淤积　少数受术者于术后间歇发作附睾肿大及胀痛，可能与精子淤积有关，大多均能自愈。预防方法在于手术时选择远离附睾尾处的输精管结扎，留有缓冲余地。

　　3.性功能障碍　此种并发症极为少见。术前普及科学知识，解除思想顾虑，讲解正确的性知识，做好家属工作，至关重要。一旦出现些症状，应了解情况具体分析，细致做好思想工作，消除误解，加用中西医结合治疗予以解决。如有慢性前列腺炎等器官性病变，应予治疗。万不得已时，也可行输精管吻合术，作为一种精神治疗，常可奏效。

　　4.再生育　输精管结扎术后发生再生育者，多与以下几种因素有关：

　　⑴结扎后残余精子未予认真处理，也未作短期避孕。

　　⑵手术者当时误扎其他组织，而输精管却未被结扎。

　　⑶结扎切断的输精管又重新自行连通。

　　⑷先天性输精管异常，除有正常输精管外还存在副输精管。

　　5.血肿形成　由于手术止血不妥或损伤血管，可引起阴囊切口渗血、精索血肿或阴囊内广泛出血，大都出现在手术后24小时之内。切口渗血是由于皮肤切口边缘小血管止血不完善所引起，一般更换敷料后加压包扎，或必要时加缝一针，即可制止。精索鞘膜内血肿是由于术中损伤蔓状静脉丛所引起，一般可用冷敷、加压包扎和止血药物止血。阴囊内严重广泛出血，大都是在分离和寻找输精管时损伤了精索动脉或输精管动脉所致，出血量极多，可达1000～2000ml，以致阴囊极度肿大，表面呈青紫色，沿腹壁浅筋膜深层（Scarpa）扩展至下腹部和会阴部，沿会阴浅筋膜（Colles）扩展至外生殖器。必须立即施行手术止血，纠正失血，清除血块并彻底引流，以防术后产生其他并发症。

　　6.感染　多与手术前未妥善准备皮肤、灭菌不够严密（包括手术野、手术器械、缝线等）、手术操作粗糙、止血不完善、术后敷料脱落、伤口污染等有关；也有少数病例与生殖道内的潜在感染有关。感染可限于切口，也可以扩展为精索炎、附睾炎、前列腺炎或精囊炎，应根据情况予以治疗。