输尿管结石的手术治疗

Operative Treatment of Ureteral Calculi

　　[适应证]

　　1.输尿管结石经各种非手术疗法无效者。

　　2.输尿管结石梗阻致明显的感染，药物不易控制者。

　　[术前准备]

　　1.常规做中段尿培养，使用抗生素控制感染。

　　2.术前复查X线片，再次确定结石位置。

　　[麻醉]

　　硬膜外麻醉。

　　[体位]

　　上段输尿管结石取全侧卧位，抬高肾桥；中段输尿管结石取斜侧卧位，术侧抬高30°～45°；下段输尿管结石取平卧位，术侧臀部垫高30°。

　　[手术步骤]

　　1.切口：上段结石取腰部斜切口，中段结石取侧腹部斜切口（图1a），下段结石取下腹部斜切口（图1b）。

图1

　　2.显露输尿管：腰部斜切口和下腹部斜切口的显露方法见肾脏手术和阑尾手术。侧腹部斜切口由髂嵴内上方3.0cm斜向下内方，依次切开各层组织。游离后腹膜并将其拉向前方，显露输尿管（图2）。上段输尿管需打开肾周筋膜寻找，中段于腹膜后方下行，并跨越髂血管前方（图3），常依此为标志寻找输尿管。

图2

图3

　　3.探查固定结石：用手自上向下探查，触到结石后用阑尾钳或纱布条于结石上下端固定输尿管（图4），以防结石滑动。

图4

　　4.游离并切开输尿管：游离结石段输尿管，置牵引线，于其间纵行切开输尿管前壁（图5），切口宜在结石处及其上方。切开前于其周围铺纱布垫隔离。

图5

　　5.取出结石：对嵌插粘连于粘膜上的结石，可用剥离子仔细分离后，用长平镊子夹住取出（图6），切勿将其夹碎。

图6

　　6.检查管腔：用血管钳探查上下端管腔，注意有无残余结石、息肉或狭窄。用10号导尿管经切口插入输尿管下段并注入盐水（图7）。证实通畅度良好后，再向上插入肾盂内冲洗。

图7

　　7.缝合输尿管切口：向输尿管内放置双“J”导管作内支架引流，4号肠线间断缝合输尿管壁（图8），外用脂肪筋膜组织覆盖。

图8

　　8.关闭切口：冲洗创面，输尿管切口旁放置引流管，分层缝合切口。

　　[术后处理]

　　1.常规输液，使用抗生素防治感染。

　　2.输尿管下端结石术后宜留置导尿管3～5天。引流管于术后3～5天无液体时拔除。

　　3.双“J”导管于术后4周左右拔除。