瘢痕挛缩畸形修复术

　　一般治疗原则

　　瘢痕所致的畸形是外科常见病，多由烧伤、其他外伤和感染引起，尤以烧伤后瘢痕挛缩最为多见。除可以引起外形改变外，更重要的是造成功能障碍，影响劳动；时间过长还可引起关节僵直、神经和血管短缩等，虽经手术治疗，功能恢复也不能满意，因此应尽早解除病人痛苦。瘢痕可分为稳定性和不稳定性两种。在不稳定性瘢痕阶段，有明显的炎性反应，瘢痕表现充血。不稳定性瘢痕可发展为增生性瘢痕，也可转化为扁平瘢痕，一般经过1～2年时间后均变成稳定性瘢痕。在不稳定阶段不宜手术治疗，因为术中出血多、手术失败率高、效果不佳，须待其转化为稳定性瘢痕后才宜手术。

　　[适应证]

　　1.影响功能的挛缩性瘢痕，转化稳定后，要及早手术治疗；

　　2.对眼睑外翻的畸形要及早进行修复，以预防角膜长期暴露所致的角膜溃疡；

　　3.疼痛性瘢痕影响功能者，可彻底切除，进行修复；

　　4.对易受摩擦和溃疡长期不愈的瘢痕，宜早期切除、修复。

　　5.暴露部位有碍容颜的瘢痕亦宜切除、修复。

　　[术前准备]

　　1.全面询问病史和作全身检查，了解病人的健康状况，如有其它急性疾病，必须在治愈后才能手术。如有慢性疾病，要全面衡量利害关系，慎重决定。

　　2.正确预测瘢痕切除松解后创面的大小，以便准备充足的皮片或皮瓣。对于大片瘢痕，可以根据瘢痕范围有计划地分次切除，修复。

　　3.确定瘢痕的深度，以利选择修复的方法。如二度烧伤所引起的瘢痕较浅，切除后可用皮片修复创面；三度烧伤所引起的瘢痕则较深，切除后肌腱、血管、神经、关节或骨骼均可能外露，必须用皮瓣修复。

　　4.检查出血时间和凝血时间，了解病人凝血功能，如有异常，应在纠正后才可手术。

　　5.关节部位长期的瘢痕挛缩，可造成僵直或血管、神经短缩。术前可先予中药熏洗、浸泡，也可用理疗或牵引，以矫正部分畸形，减少手术的复杂性。

　　6.手术区和供皮区（尤其在瘢痕陷窝内）的污物，要注意清除。对肢体的瘢痕，应在术前2～3日用1∶2000的新洁尔灭浸泡，以避免术后感染。

　　[麻醉]

　　四肢的手术多选用神经阻滞麻醉（如臂丛、腰麻等）；躯干和面、颈部的手术，则多选用全麻（如静脉麻醉和气管内麻醉）。

　　[瘢痕的临床类型和手术方法的选择]

　　瘢痕的临床表现是多种多样的。为了治疗上的需要，可将瘢痕归纳为轻型挛缩和重型挛缩两大类。

　　1.轻型瘢痕挛缩　瘢痕深度较浅，未侵及深层肌腱、神经、骨骼和关节囊等组织。轻型瘢痕又可分为条索状、蹼状及片状瘢痕三种。

　　⑴条索状和蹼状瘢痕挛缩：对于轻型的条索状瘢痕（如轻度下睑外翻）可采用V-Y形成形术的方法修复。蹼状瘢痕柔软时，多可用Z形或连续Z形成形术修复。分离两侧三角瓣时，应注意皮瓣的厚度要均匀，否则可造成三角瓣坏死。

　　⑵片状瘢痕：切除后可直接用中厚或全厚皮片修复。

　　2.重型瘢痕挛缩　瘢痕组织波及深层的肌腱、血管（大动脉）、神经、关节囊和骨骼等组织，严重的烧伤甚至可造成指（趾）、肢体部分或全部缺损。此种类型可以发生各种畸形改变，如爪形手就是最常见的一种典型畸形。修复时，必须根据不同的部位和范围，选用扁平皮瓣或管状皮瓣（皮管）修复。

　　[术中注意事项]

　　1.应用止血带　手术区消毒和放好消毒巾后，首先抬高肢体，用弹力绷带将远端血液向近端驱回，再于肢体上段上止血带。四肢手术止血带不要过松或过紧。过松，只阻断了静脉血的回流，而动脉血照样流通，手术区出血反而增加；过紧，可造成神经的损伤。一般充分止血带的压力成人上肢保持在33.2kPa(250mmHg)以下，下肢在46.48kPa(350mmHg)以下即可。二是上止血带要记录时间，每小时放松一次（5～10分钟），避免远端组织因长时间缺血而造成肢体的坏死。

　　2.创面要彻底止血　手术如遇到大的活动性出血点，可用3-0丝线结扎止血。小的出血点和渗血，可尽量用热敷、压迫的方法止血，以减少结扎线头。也可用电凝止血。如止血不彻底，术后容易发生皮片下血肿，造成移植皮片的坏死。

图1　减张切开超过侧面中线

　　3.瘢痕要彻底切除　瘢痕组织要彻底切除，以利于功能的完全恢复和移植皮片的成活。切除的瘢痕缘宜呈大锯齿状，避免呈直线形。如有正常皮肤，应尽量利用，形成三角瓣，交错缝合。颈部、四肢、指（趾）等瘢痕切除后，两侧减张切开要超过侧面中线[图1。如无正常皮肤残留，则应移植皮片修复[图2]。

图2　大锯齿状切除瘢痕，移植皮片术后