股骨转子下旋转切骨术

　　[适应证]

　　1.4～5岁以内的病儿经手法复位失败者，或不适宜于非手术疗法的5～9岁病儿，均可行髋关节切开复位术。年龄大、病理改变重者需辅以其他手术。

　　2.髋臼、股骨头相称，但臼较浅，髋臼角在45°以内的病儿，可在切开复位的同时施行髋骨放置切骨术；如髋臼角大于45°，应施行髋臼成形术。

　　3.髋臼小而浅，不能容纳股骨头，应在切开复位的同时施行髋臼加盖术；年龄较大，股骨头脱位已不可能切开复位，假臼平浅，关节又很不稳定者，可考虑原地假臼加盖术，以改善功能。

　　4.股骨颈前倾角超过45°或颈干角在140°以上者（正常前倾角为15°，颈干角为120°～130°），应在髋关节切开复位的同时或二期手术行股骨旋转切骨术或内收切骨术。

　　5.成年先天性髋关节半脱位的病人；男性儿少年先天性髋关节脱位不适宜施行骨盆旋转切骨、髋臼成形或加盖术者，可旅行骨盆内移切骨术（chiari手术）。

　　6.15岁以上的病人不宜施行以上各种手术时，对严重畸形、关节不稳定、负重线不佳而引起髋关节或腰背部疼痛的病人，可考虑做改善负重线和稳定性手术（如股骨转子下切骨术或髋关节融合术等）。

　　[术前准备]

　　1.术前须常规行病肢牵引，使股骨头从髋臼的后上方回到髋臼水平，这一步骤十分重要。牵引可使挛缩的肌肉松弛，一方面可使手术复位容易成功，并可防止术后再脱位；另一方面可以减少股骨头复位后因受压而发生软骨面坏死和股骨头缺血性坏死的机会。年龄较小的、脱位不重的病儿可用皮牵引；年龄较大的应采用胫骨粗隆牵引。一般牵引2～3周即可使股骨头下降到髋臼平面，经X线摄片证实后，适当减轻重量，维持股骨头在该平面1～2周，即可施行手术。

　　2.若经过牵引，股骨头下降不明显，应检查是否由于股内收肌或臀肌挛缩紧张所致。有此情况者应作内收肌起点切断术或松解术，再继续牵引病肢，达到牵引要求为止。一般来讲，凡超过2～3岁者，均需切断可松解。

　　3.术前病例髋关节周围和下肢备皮3日。

　　4.术前要较准确地测定前倾角，髋外翻角，选定加盖部位，髋切骨部位，然后作好股骨或髋骨切骨后旋转角度、植骨块大小等的手术设计。

　　5.备血200～600ml。

　　[麻醉]

　　1.全麻。

　　2.基础麻醉加骶管麻醉或硬膜外麻醉。

　　[手术步骤]

　　切骨及内固定步骤详见切骨术。

　　1.切骨纠正　骨切断后，需要纠正旋转角度的多少，可用以下两种方法判断：

⑴在股骨前侧、外侧中点皮质骨上各凿1条相距90°的刻痕	⑵外旋股骨远侧段，矫正过大的前倾角
图1　股骨转子下旋转切骨术

　　⑴确定切骨平面后，以股骨外周为圆周，在股骨皮质的外侧和前侧中点各凿一相距90°的纵行骨痕[图1 ⑴]。然后，切断股骨，按术前设计和术中校正后的纠正角度（测定的股骨颈前倾角-15°），利用骨痕的指示，外旋股骨远侧段矫正[图1⑵]。

　　⑵先将下肢内旋，使股骨头正对髋臼中心，股骨颈前倾15°左右，在切骨平面上股骨颈部水平位钻入一支克氏针，在平面下按纠正角度在股骨前面钻入另支克氏针。水平位针由专人保持位置不动，防止股骨头旋转。切骨或线锯锯断后，将切骨下段外旋，使二针在同一水平位，检查髌骨朝向正前方向，测量髂前上棘至第1、2趾间连线通过髌骨中点即认为矫正满意。

　　2.内固定　在旋转矫正位用4孔钢板螺钉内固定股骨的侧面，使切骨端紧密接触。

　　3.缝合　冲洗伤口，按层缝合切口。用髋半人字石膏固定。

　　[术后处理]

　　1.石膏外固定于术后6～8周拆除，逐步锻炼活动。X线显示骨性愈合后负重行走。

　　2.钢板螺钉于切骨处骨性愈合后取除。