足内侧软组织松解术

　　尚无骨变形的大龄儿童或非手术疗法失败者应即施行此手术。

　　严重跖屈，经手法矫正、跟腱延长后的残留跖屈，切开踝后关节囊可予矫正。但骨已有变形者无效。

　　[适应证]

　　非手术疗法失败、生后6个月以上者或年龄较大未经治疗者均需手术治疗。

　　[手术方法选择]

　　1.跖屈畸形　婴幼儿用跟腱切断延长术，3岁以上须用跟腱延长术（见跟腱延长术），严重畸形须加用踝关节和距下关节后关节囊切开术。

　　2.高弓足　跖腱膜切断术（见跖腱膜切断术）。并切断屈、屈趾短肌的跟骨起点。

　　3.内翻畸形　切断所有致内翻的软组织因素。有分裂韧带，三角韧带的胫跟、胫舟韧带，距跟骨间韧带，Z型切断、延长胫后肌腱。

　　4.内收畸形　切断距舟韧带，舟楔韧带。

　　5.挛缩肌肉的拮抗肌力弱者应施行挛缩肌腱转移术（见肌腱转移术）。

　　6.有骨性畸形的病人须行三关节或二关节融合术（见足三关节融合术）。

　　[术前准备]

　　1.术前浸泡、清洁皮肤。治疗胼胝。

　　2.摄足部X线片，了解骨关节变位和变形情况。

　　3.术前练习足外翻活动，牵松内侧紧张的皮肤。

　　[麻醉]

　　婴幼儿用基础麻醉加骶管麻醉，成人用腰麻或硬膜外麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，对侧臀部垫高30°，病足可外旋平放在手术台上。

⑴切口

　　2.切口　起自第1跖骨基底部内翻，弧形向后绕过内踝下1cm，达跟腱内缘[图1 ⑴]。

⑵切断分歧韧带，Z形延长胫后肌腱

　　3.松解内翻软组织挛缩　切开皮肤，不作皮下分离。先找到舟骨结节（由于内翻跖屈畸形，舟骨移位靠近内踝）及附丽其上的胫后肌腱，分离并切断该肌在载距上的止点，切断分歧韧带，切开腱鞘、Z形切断、延长挛缩而增粗的胫后肌腱，足内翻可得到初步矫正[图1 ⑵]。

⑶切断胫跟、胫舟、距舟韧带

　　切开屈、屈趾长肌腱鞘，将屈趾长肌腱和胫后肌腱向前牵开，将屈长肌腱和胫后血管神经束向后牵开，显露距骨、舟骨的内侧面及三角韧带浅层[图1 ⑶]。在载距突上方切断胫跟韧带，在其前方切断胫舟韧带、距舟韧带。但注意勿损伤深层的胫距韧带和跟舟韧带，以免日后发生平足。强力外翻患足，如仍有跟骨内翻，应切断距跟骨间韧带[图1 ⑷]。跟骨内翻即可完全矫正。

⑷使足外翻，切断距跟骨间韧带

　　4.矫正前足内收　经过上述步骤，可以矫正部分前足内收。如矫正不足，可切开距舟关节囊，舟楔韧带，必要时可切断跟舟背侧韧带和跟舟跖侧韧带的一部分。前足内收即可被矫正。

　　5.矫正高弓足畸形　应施行跖腱膜切断术（见跖腱膜切断术）。

　　6.矫正跖屈足畸形　施行跟腱延长术和踝关节后关节囊切开术（见跟腱延长术）。

⑸于矫正位行钢针内固定

图1　足内翻松解术

　　7.内固定　维持足于理想的矫正位，用克氏针由楔骨插入，经舟骨进入距骨，以固定距舟骨的位置；如固定不牢，可固定跟骰关节的位置[图1 ⑸]。

　　8.缝合、外固定　分层缝合皮下和皮肤，术毕用双石膏托固定足于矫正位。

　　[术中注意事项]

　　1.术中应一边手法矫正畸形，一边对紧张的组织辨认清楚后切断，以免切断正常组织。

　　1.手术矫正必须达到下列情况才算完全，如达不到，应继续检查和松解。矫正标准如下：

　　⑴所有畸形无需强力矫正可达到过度矫正的位置。即前足外展、足弓变平、踝关节背屈及跟骨轻度外翻位。

　　⑵足X线片示跟距、胫距、距骰轴线和距舟轴线恢复正常解剖关系。

　　3.严重跖屈内翻畸形的内侧皮肤少，畸形矫正后皮肤紧张，难以缝合时，应先照顾缝合，待皮肤愈合后再矫正残留畸形。再者胫后血管神经束不象肌腱可以延长，矫正畸形也应以不引起功能障碍为度，待后逐步矫正。

　　[术后处理]

　　1.术后抬高患肢，严密观察血运和功能。如有障碍，应立即拆除石膏，减少矫正程度。

　　2.术后2周拆线，6周拆除石膏，拔除克氏针，积极锻炼功能。

　　3.如有残留畸形，应用手法矫正，继续矫正位外固定，或隔2周再重复直至过度矫正为止。然后逐步锻炼，晚间用石膏托维持矫正位半年以上。

　　4.定期随诊至少2年，如有复发，应及时矫正处理，并穿矫形鞋1～2年。