腰椎滑脱复位内固定手术

　　腰椎滑脱和腰椎崩解是临床常见病，占腰痛病人总数的5%。绝大多数发生在L₄、L₅。可并发椎间盘突出，椎管狭窄，以至不全截瘫。自从1911年Hibb创用后路椎板植骨融合术治疗腰椎滑脱后，1952年Bosworth改进用“H”形植骨融合，1953年Watkins创用后外侧途径横突间融合，植骨愈合率达96%，但假关节发生率高达15%～40%。1938年Speed，1971年Freebody创面前路椎体间融合术，直接融合滑脱椎体，但不愈合率仍不能降低，疗效不能满意。1970年Buck采用峡部不连处切断、植骨、螺钉内固定，但适就证太少。以上是长期来的传统治则：解除神经根或马尾压迫，防止继续滑脱，对畸形矫正则束手无策。也正是由于滑脱未被复位，腰骶角过大，仍将形成巨大的滑脱椎体的滑移剪力，使植骨不足以对抗，才逐渐发生疲劳骨折、假关节形成而继续滑脱。说明腰骶角的矫正和滑脱椎体的复位在治疗上有不可忽视的重要意义。

　　随着脊柱外科的进展和新器械、内固定品种的创用和增多，滑脱椎体的复位已能成为现实。已有利用Harrington装置，Roy-Camille钢板，Steffee钢板等复位滑脱椎体成功的报道，但存在内固定不牢靠或复位力不足的缺点。作者应用骶孔滑脱钢板（Schnollner　1973）及改良钢板治疗L₅和L₄滑脱，同时施行后路椎体间融合，取得了满意结果。对Ⅵ度滑脱未经腹途径行椎体前方松解，然后经后路复位内固定，也可达到理想复位。骶孔滑脱钢板治疗腰椎滑脱的主要优点为：①复位力大，作用好，②减压彻底，③植骨愈合率高，④不发生假关节，可以达到治疗腰椎滑脱的现代基本原则——减压、复位、稳定的要求。本文重点介绍骶孔滑脱钢板复位内固定手术。

　　[骶孔滑脱钢板的组成]

　　骶孔滑脱钢板由特制带柄长孔钢板和双异螺纹椎弓根螺钉两部分组成。二者结合应用才有复位功能。滑脱钢板分为体部、柄部和交界三角突起，体柄间呈130°（±）夹角，临床应用左、右各一块，体部各向左、右外翻15°适应弓根螺钉进入椎体的方向。体部有纵行长孔，容穿过弓根螺钉。柄部窄而扁，呈S形，以便插入骶孔。三角突起垫于骶后孔上缘，为复位时的支点[图1⑴]。L₅钢板较短，用于L₄滑脱的钢板体部较长，于其基部有外加支点螺杆[图1⑵]支于L₅椎板上。

　　滑脱弓根螺钉为双异螺纹。前部为粗螺纹，拧入椎体固定用；后部为细螺纹，借复位螺母旋进而复位滑脱椎体用，外加固定螺母固定。

　　[骶孔滑脱钢板复位滑脱机理]

⑴L5骶孔滑脱钢板和双螺纹弓根螺钉

⑵L4骶孔滑脱钢板和外加支点螺杆

图1　骶孔滑脱钢板

　　骶孔滑脱钢板是利用其杠杆作用和起重机或塔吊原理来完成滑脱椎体的复位的。滑脱钢板可被视为一种有三个固定点而不转动的杆，以钢板体柄交界三角突起为支点支于骶后孔上缘，以柄的远端为力点抵于骶前孔下缘的皮质骨上，以钢板体位长孔的一点为重点，通过穿越此孔的椎弓根螺钉粗纹部分固定滑脱椎体，借复位螺母在螺钉细纹部分上旋进，缩短螺母与椎体间距，逐步将滑脱椎体如起重重物样向后方拉回而复位[图1 ⑴]。因此，滑脱钢板完全是依靠机械力达到复位的目的。L₄滑脱钢板体部须延长，但重臂将长于力臂，复位时会大大加重力点处的承重，作者设计改良型加长滑脱钢板，并在体根部外加支点，使支点前移，延长力臂，减短重臂，复位时，可以成倍减轻骶前孔骨质的负担而不致被破坏，以保证完好的杠杆作用和强力的复位作用[图1 ⑵]。

　　[适应证、禁忌证]

　　1.不同病因、不同程度的L₄和L₅滑脱症均为手术适应证。

　　2.腰椎滑脱合并椎间盘突出、椎管狭窄。

　　3.L₄、L₅椎体或附件由于各种病因手术切除后影响椎体稳定性者。

　　4.重度骨质疏松不宜用骶孔滑脱钢板，中度者应于改善后手术。

　　5.S_1～2重度隐性脊柱裂延及骶后孔者不宜采用本手术。

　　[术前准备]

　　1.摄正、侧、斜位X线片，仔细观察隐性脊柱裂范围，椎体前缘骨赘、骨桥情况，椎体变形及移位程度，作为选择术式和在术中需要采取措施的依据。注意移行椎有助于术中定位。

　　2.联系术中摄片监视。

　　3.Ⅳ度滑脱者需要先行前路松解椎体时，准备腹部和腰部皮肤。

　　4.术前练习卧床排尿，手术当日留置导尿。

　　[麻醉]

　　连续硬膜外麻醉或全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　俯卧位，屈髋、屈膝45°。如需作前路松解者，先仰卧位，后改俯卧位。显露腹主动脉分叉，找到骶中动、静脉，结扎切断。切开骶前筋膜，可触及滑脱椎体，切除滑脱椎体下的椎间盘和前纵韧带。如该椎体前下缘增生多，影响复位者，其增生骨应予以切除。下一椎体前上缘增生也同样处理。贴紧下一椎体上面伸入骨膜剥离器，试抬起滑脱椎体，如能活动，说明已达松解目的。即可关腹，翻身，行后路行走。

　　3.后路切口、显露　腰骶部后正中切口，显露L₄～S₂椎板，直至两侧关节突外方。如为L₄滑脱，则显露L₃～S₂（详见脊柱后侧显露途径）。

⑴切除滑脱脊椎的椎板

　　4.切除滑脱椎椎板　对照X线片定位，提拉滑脱椎的棘突有浮动者即为其椎板。该椎板多呈坡位或甚至直立位，须注意辨认。切除峡部不连以下的滑椎椎板，需要时包括下关节突。因为椎体前滑，硬膜囊及神经根也随之移位并受压迫，切除椎板时应注意避免损伤。在峡部不连处常有多量纤维、软骨增生，还有肥厚的黄韧带压迫神经根，需彻底清除减压。此时可见硬膜囊呈形，轻轻拉开探查其前方，可见滑脱椎体前移，与下一椎体呈台阶样，神经根比较紧张[图2 ⑴]。

⑵插针定位

　　5.插针定位　首先在滑脱椎体后下缘两侧找到神经根，各向外侧牵开。于其内侧沿滑脱椎体下面各插入一支克氏针，以观察滑脱椎体的倾斜度并作为弓根插针的引导。再于滑椎横突联线上、乳头状突外缘、副突上沿定点，钻一小孔，经孔插弓根克氏针，与间盘引导针平行，向前内斜15°，直达椎体。摄腰椎侧位片观察两支钢针的位置和关系。如达到与椎体上缘基本平行，即可沿此方向拧进螺钉。如不符合要求，则须测出以间盘导针为准需要矫正符合要求的角度，重新定出拧进螺钉方向。同时，测量弓根克氏针进入的深度，以指导螺钉进入的椎体的深度[图2 ⑵]。

⑶拧入椎弓根螺钉

　　6.拧入椎弓根螺钉　拔除椎弓根钢针，根据X线片显示的弓根钢针的满意方向，或根据测定的以间盘钢针需要调整的角度，用四角套筒扳手将椎弓根螺钉拧入椎弓根和椎体，一般为3.5～4.0cm的深度。拧入螺钉步骤要求一次完成，如草率拧入，造成方向错误，需要二次改向拧入，势必减弱骨质对螺钉的把持力而引起松脱。螺钉进入椎体的深度，要求为椎体前后径的80%以上[图2 ⑶]。

　　7.钢板柄插入骶孔　先显露S₁后孔，电凝止血。检查其上缘骨质有无缺损。如有缺损，则钢板三角形交界突起将无支点可依，应即换用S₂孔。先用骶孔剥离器紧贴骶孔的后下缘细心伸入分离骶神经根和血管，直达骶前孔。将滑脱钢板柄部沿剥离途径缓慢插入，穿出骶前孔，至三角突起抵于骶后孔上缘。一侧插入后，插另一侧。骶后孔形状多异，大小不同，需要时，可将下缘和侧缘作适当修整、扩大，以能容纳柄部为限，但不可破坏其上缘，以免减弱支点承重力。待柄部插入妥善后，应摄片检查证实柄端是否勾住骶前孔下缘；同时观察检查椎弓根螺钉的方向、深度与位置，并予以调整达到要求。注意钢板分左、右，不能错放。

⑷复位滑脱椎体

　　8.复位滑脱椎体　摄X线片显示一切妥善后，即可试将钢板长孔套在椎弓根螺钉上，检查钢板体柄夹角，必须使钢板体部和椎板之间距至少要2倍于椎体滑脱距离，可用折弯器调整。然后拧上复位螺母，用套筒扳手在两侧交替逐渐施进螺母。对滑脱严重者可用脊柱撑开器撑开椎间，用撬骨复位器插入滑椎下间盘撬拨帮助复位。有时，可因峡部近端及横突前移至下脊椎上关节突的前面，影响复位，可以将上关节突部分切除。待滑脱椎体渐被复位，直至椎体台阶状完全消失为止[图2 ⑷]。此时，可见硬脊膜囊、神经根变直、变松。摄X线片证实复位满意后，套上固定螺母以强化固定，防止松脱。

⑸髂骨取骨，环钻法椎体间植骨融合

图2　腰椎滑脱骶孔滑脱钢板复位内固定术

　　9.椎体间植骨融合　向左、右轻轻拉开硬脊膜囊，显露滑椎下间盘，用特制环锯切除左、右两侧的部分间盘及其上、下椎体直至松质骨[图2 ⑸]。如骨质切除不足，应用圆凿扩大。环锯深入椎体约2.5～3cm，不可过深，以免损伤椎体前方的腹主动脉和下腔静脉。继之，在髂骨后部用大一号环锯取2.5～3cm长圆柱形骨块，植入椎体间环锯孔内，行椎体间融合，捶击植骨块至与椎体后面相平，不使骨块突入椎管。

　　10.缝合　彻底止血，冲洗伤口，取脂肪片覆盖硬膜外腔和包绕神经根，固定其边缘于周围软组织。置胶管负压引流，于切口旁小切口引出。逐层缝合。

　　[术中注意事项]

　　1.椎弓峡部不连处多有纤维软骨增生及肥厚的黄韧带压迫神经根，必须彻底切除，否则椎体复位后会造成更重的压迫。

　　2.椎弓根螺钉的安放是手术成功的关键，螺钉必须位于弓根内，向内下穿破弓根会损伤神经根；拧螺钉时需保护神经根，以防万一；螺钉方向应向前、内斜15°角；螺钉深度需达到椎体前后径的80%以上；安放螺钉要求一次成功，多次必定造成骨质缺损，螺纹不能有效抓住骨质，复位后容易松脱、失败。必要时可用骨水泥注入钻孔固定。

　　3.安放钢板柄于骶孔内时，一定要紧贴骶孔的后下缘，以免损伤神经根。钢板柄要够长，要求能穿出骶前孔勾住其下缘皮质骨，才能起到复位的杠杆作用，保证滑椎复位的完成。如钢板柄过短，柄端停留在骶孔内，因该处骨质较薄弱，柄端容易突入骨内而变位，破坏杠杆作用，滑脱椎体将不能完全复位。

　　4.钢板体柄夹角必须根据滑脱程度来调整，使钢板体位到椎板间距一定要2倍大于滑脱距离，才能使滑椎全部复位。如间距不足，滑椎尚未复位而钢板已经紧贴椎板的情况必将发生，复位将不会完全。如企图继续旋进复位螺母来获得复位，椎弓根螺钉将随之在原位旋转而损毁螺纹间起把持作用的骨质，螺钉会失去固定作用而最终将发生松脱。故在拧复位螺母前必先调整好体柄夹角，对L₄长钢板则应调正支点螺杆高度。

　　5.椎体间植骨必须与邻位椎体的松质骨相接触，才能产生坚固的椎体间骨性融合。滑脱仅能起复位和内固定的暂时作用，最终维持复位的重要作用的是靠椎间融合。所以必须慎重施行。

　　[术后处理]

　　术后48～72小时拔除引流管，12天拆线，卧床8～12周（或带石膏背心起床），摄X线片复查，植骨愈合，即可起床或拆除石膏背心活动。钢板1～2年以后取出。