颅内-颅外动脉吻合术

　　本手术是1967年Donaphy和Yasargil首先用来治疗缺血性脑血管病并取得了良好的效果。

　　[适应证]

　　1.闭塞性脑血管疾患　反复短暂性脑缺血发作，本手术可防止或减少其发作。可逆缺血性神经损害、完全性卒中发病3周以上、1年以内，病情稳定，偏瘫、失语等有所恢复，但进步缓慢或停止者。

　　2.颅内巨大动脉瘤、脑瘤等，估计手术有损害颈动脉及主要分支主干的可能者，于手术前或手术后吻合。

　　3.外伤后颈动脉损伤不可恢复，导致脑供血不足者。

　　4.其他原因的颈动脉及其分支主干供血不足。

　　[禁忌证]

　　1.完全性卒中的急性期及进行性卒中。

　　2.颅内、外无可供吻合的血管者。

　　3.有普遍脑动脉硬化，痴呆、偏瘫无恢复迹象者。

　　4.患有严重心、肺、肾疾患，血压过高，糖尿病等。

　　[术前准备]

　　1.术前需作脑血管造影，明确诊断及脑血管情况，并选好拟采用的吻合动脉。

　　2.如有条件，测局部脑血流量，了解脑局部供血情况。

　　3.试行高压氧治疗。如有效，可预测手术效果。

　　4.行CT扫描，了解脑梗塞范围。

　　[麻醉]

　　局麻。病人不合作或儿童可用全麻。

　　[手术步骤]

　　（一）颞浅动脉-大脑中动脉吻合术

　　1.体位　侧卧位。

　　2.切口　先用龙胆紫将颞浅动脉的走向于头皮上画出[图1⑴]，作弧形切口，切口前肢位于颞浅动脉前后支之间，切口后肢在枕动脉内侧。翻开皮瓣，将颞浅动脉断端夹住。于耳廓上方切开颞肌，钻颅，扩大骨窗达直径4cm。或作小骨瓣，切开硬脑膜，选择好皮质动脉，外径应不小于1mm左右。常用角回支，亦可选用颞后动脉、顶后动脉及额顶升支。脑皮质用盐水棉片覆盖。

⑴头皮上画出颞浅动脉走向和切口	⑵分离血管

　　3.分离血管　在手术显微镜下自皮瓣分离颞浅动脉，一般常用后支。分离时两侧离开动脉各3～4mm，其小分支用双极电凝烧伤后切断、游离出约6～7cm长。检查颞浅动脉血流通畅后，在距断端2～3cm处用动脉夹夹闭。选好皮质动脉后，在手术显微镜下切开蛛网膜，分离出1cm长的一段动脉，其小分支用双极电凝烧灼后切断。在动脉之下垫上一小片胶皮膜，以保护脑皮质和便于吻合[图1⑵]。

⑶皮质动脉上的动脉夹及切口	⑷先缝合相对两角

　　4.动脉吻合　将颞浅动脉通过颞肌上的孔及骨孔拉到皮质受血动脉处，注意不可扭转。剥去末端0.5cm长的一段外膜，在其近侧用暂时性动脉夹夹闭，末端修剪成整齐的新开口。用肝素盐水冲净管腔内的积血备用。在显露好的一段皮质动脉的两端夹两个动脉夹。在皮质动脉壁上切开长约2～3mm的切口，或用剪刀剪成一个椭圆形开口[图1⑶]。

⑸缝合吻合口前壁	⑹缝合吻合口后壁

　　用肝素盐水冲去管腔内的积血备用。将颞浅动脉与大脑中动脉的皮质支行端侧吻合。用10-0单股尼龙线和无创伤针间断缝合。先缝合相对两角[图 1⑷]，然后在前壁和后壁各缝合3～4针[图1-⑸ ⑹]，结扎时将吻合缘外翻，使两条血管内膜对内膜，总共缝合8～10针。切忌将前后壁缝合在一起。为了避免这一缺点，可将颞浅动脉一角缝在皮质动脉切口前壁中点，另一角缝在后壁中点，将颞浅动脉前壁与皮质动脉一侧角相对应，后壁与另侧角相对应，使两动脉前后壁分开便缝合[图1⑺ ⑻]。

⑺另一种吻合方法：将颞浅动脉一角缝在皮质动脉前壁中点，另一角缝在后壁中点	⑻颞浅动脉两侧壁与皮质动脉两角分别缝合、余同前

　　结扎最后1针前，松开一下两动脉的动脉夹，使血液冲出管腔中的空气和小血块，然后迅速结扎。吻合完毕后，先松开皮质远侧的动脉夹，再松开近侧动脉夹，最后松开颞浅动脉的动脉夹[图1⑼]。如吻合口有小漏血，可用棉片轻压片刻（不可重压阻断血流）即能止血。如果有动脉痉挛，可用浸以3%罂粟碱或1%利多卡因棉片覆盖片刻即能解除。

⑼吻合完毕后血管位置示意图

图1　颞浅动脉-大脑中动脉吻合术

　　5.缝合　硬脑膜缝合时，留一小孔容颞浅动脉宽裕地通过。如作骨瓣，则复位骨片，在颞浅动脉通过外咬一骨孔，勿使颞浅动脉受压扭曲。其余逐层缝合。

　　（二）枕动脉-小脑后下动脉吻合术

⑴分别游离枕动脉和小脑后下动脉	⑵吻合完毕
图2　枕动脉-小脑后下动脉吻合术

　　病人侧卧或坐位，作后颅窝中线切口，上端折向乳突后方。翻开皮瓣，剥离枕明显显枕骨，钻颅开窗。切开硬膜，沿小脑扁桃体附近找出并选好小脑后下动脉吻合部位[图2⑴]。枕动脉约在乳突尖和枕外隆凸连线的中点由深部穿至浅层并与枕大神经并行。找出该动脉后剥离约8～9cm长，分离时将两侧的小分支离开动脉数mm处用双极电凝烧灼后切断。用动脉夹夹在游离出的动脉根部，用肝素盐水冲洗管腔。将枕部肌肉作一裂洞，将枕动脉通过裂洞导入颅内，使动脉不受压迫。作枕动脉-小脑后下动脉端侧吻合，方法同前[图2⑵]。吻合完成后，逐层缝合伤口，不放置引流。

　　[术中注意事项]

　　1.颞浅动脉-大脑中动脉吻合中，为了避免术后皮瓣坏死，应尽量避免采用颞部大弧形皮瓣，而采用小弧形或直线切口；如采用颞浅动脉后支作吻合，其前支应予保留。

　　2.一般认为，角回动脉较粗，是比较理想的受血动脉。但如能按神经功能受损情况及开颅探查时受血血管实际情况选择受血动脉比较更合理，如失语、上肢瘫痪明显者可选额顶升动脉或顶前动脉；兼有感觉障碍或以混合性失语为主的，可选顶后动脉或角回动脉。另外，要尽量靠近外侧裂处作吻合，该处动脉管径较粗，又易于游离。

　　3.微血管吻合技术要求熟练准确，使吻合达到高标准要求，手术时间争取缩短，保证血流通畅。

　　[术后处理]

　　1.平卧位，避免伤口部位受压。

　　2.术后可口服潘生丁、烟酸、醋柳酸等药物以扩张血管、改善微循环、防止吻合口闭塞。对于血容量不足者应补充血容量、扩张血管，改善微循环。