脊髓内肿瘤切除术

　　 脊髓实质内的肿瘤占脊髓瘤的9%～18%，多为神经胶质瘤（约占髓内肿瘤的80%以上），其中尤以室管膜瘤为多见，其次为星形细胞瘤，较少见的有血管瘤、脂肪瘤等。这种肿瘤上下生长较长，哪有包膜及边界者，即使肿瘤很长，也应力争全部切除，做到根治。预后是良好的。

　　 [手术步骤]

　　 切开硬脊膜以前的步骤同脊髓外硬脊膜内肿瘤切除术。

1-1　脊髓切口	1-2　切开脊髓

　　 1.切开脊髓　在脊髓探查时，发现脊髓实质有局限性隆起并除外脊髓前方肿瘤后，用细针穿刺抽液。如为囊性则切勿抽尽，否则囊肿壁塌陷后将不易分离。在脊髓后正中静脉社作纵形切开，切口长度应将肿瘤全部显露[图1-1]，切口过短反而容易损伤脊髓。用银夹钳夹闭或双极电凝烧灼切口两旁的血管后，用薄而锋利的刀片切开脊髓皮质[图1-2]。

1-3　分离髓内肿瘤	1-4　夹住，剪断肿瘤供应血管

　　 2.分离肿瘤　应在手术显微镜下进行。切开脊髓后先找到肿瘤边缘，大多数良性肿瘤（包括胶质瘤）都和脊髓有明显分界。如肿瘤系浸润性生长，则不能勉强过多切除，只能在瘤内作减压性部分切除，以不损伤周围正常脊髓组织为度。有边缘或包膜的肿瘤，应从肿瘤与脊髓的分界处开始，用剥离子分离[图1-3]。肿瘤周围一般血管不多，仅有1～2条供应血管，用双极电凝烧灼剪断即可取出肿瘤[图1-4、5]。较长的肿瘤可分数块取出。整个手术要在手术野无血、清晰的情况下进行，否则易损伤脊髓实质。

1-5　切除肿瘤	1-6　检查瘤腔有无肿瘤残存后，严密缝合硬脊膜
图1　脊髓内肿瘤切除术

　　 3.缝合硬脊膜　肿瘤切除后瘤腔两端各一延伸的小孔，这是肿瘤将脊髓梭形推开的结果，如无瘤组织残留可不必处理。瘤腔止血、冲洗后，将硬脊膜连同蛛网膜紧密缝合[图1－6]。如肿瘤只作部分切除，则不缝合硬脊膜。

　　 [术中注意事项]

　　 1.切除肿瘤时均应在手术显微镜下进行，最好避免用银夹钳，还就控制双极电凝强度，使其不损伤周围正常组织。剥离、吸引等操作均应在肿瘤一侧进行。

　　 2.依据肿瘤性质决定手术方式。肿瘤范围较局限、边界清楚的肿瘤，如室管膜瘤，全切除的可能性大；浸润性生长的恶性胶质瘤常境界不清，即使良性肿瘤如上皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤或与脊髓交织生长的脂肪瘤，大多宜作囊内或大部切除及椎板切除减压。

　　 3.高颈段手术危险性大，要求更精细的技术操作，防止术后严重并发症的发生。

　　 [术后处理]

　　 如肿瘤已完全切除，一般术后不必放射治疗。如只作部分切除的恶性胶质瘤，术后可行放射治疗。但脊髓组织柔嫩，易发生放射性脊髓坏死，应掌握放射剂量。其它处理同椎管-脊髓探查术。如肿瘤太长，切除椎板过多，则术后翻身时必须小心，以免影响脊柱的稳定性。