大网膜颅内移植术

　　1973年Goldsmith首先用带蒂大网膜覆盖在缺血的脑表面以建立侧支循环。1974年Yasargil将大网膜游离移植在颞浅动脉上，然后覆盖在脑表面，以改善脑循环。目前大网膜颅内移植基本上分带蒂移植与游离移植两种。

⑴Ⅰ型

　　据Alday等和宁夏医学院的资料，大网膜动脉的分布可分为5种类型：网膜中动脉分叉位于下1/3为Ⅰ型，位于中1/3为Ⅱ型，位于上1/3为Ⅲ型，缺如为Ⅳ型，不参与胃网膜弓的形成为Ⅴ型[图1⑴～⑸]。

⑵Ⅱ型	⑶Ⅲ型
⑷Ⅳ型	⑸Ⅴ型

　　[适应证]

　　1.闭塞性脑血管疾患　包括短暂性缺血发作、颅内主干动脉闭塞等。以颅内广泛小动脉狭窄引起的脑缺血最为适宜。

　　2.脑底异常血管网症。

　　3.流行性乙型脑炎后遗症。

　　4.颅内外动脉无可供吻合的动脉或吻合术失败者。

　　[禁忌证]

　　1.有腹腔炎症病史者。

　　2.颈、胸、腹部皮肤有感染者。

　　3.有癫痫发作病史者。

　　4.病人全身情况极差，不能耐受此手术者。

　　[术前准备]

　　1.术前禁食。

　　2.头部备皮按开颅术要求；腹部备皮按上腹部手术要求；同时准备手术侧颈、前胸皮肤。

　　[麻醉]

　　全麻。

　　[手术步骤]

　　有带蒂大网膜脑移植术、游离大网膜颅外血管吻合脑移植术及游离大网膜颅内、外血管架桥脑移植术3种。

　　（一）带蒂大网膜脑移植术

　　1.体位、腹部切口　病人仰卧，头偏向手术对侧，头部及颈、胸、腹部皮肤同时消毒。上腹部正中或正中旁切口。剖腹后，由腹腔取出大网膜观察其形态、有无粘连、畸形、血管的分布[图1⑴～⑸]等。

⑹裁剪后的大网膜

图1　大网膜血管分型及其裁剪法

　　2.分离大网膜　在无血管区将大网膜与横结肠分离，由左向右逐个切断结扎胃大弯和胃网膜动脉弓之间的血管，按大网膜血管分布类型裁剪大网膜[图1⑴～⑸]，使其达到头部所需长度[图1 ⑹]。此时大网膜主要由右胃网膜动脉供血。

　　3.转移大网膜瓣　将裁剪好的带蒂大网膜由腹部切口上端，即剑突下方引出腹腔。在引出部位将腹直肌鞘、腹直肌及腹白线横形切开2～3cm，以避免引出切口的大网膜血管受压，影响血液循环。用温盐水纱布垫保护好大网膜，关闭腹腔。

　　4.作皮下隧道　按预定的腹部通向头颈部耳后方向作皮下隧道，每隔15cm作一5cm长的皮肤横切口，用长钳在两切口间打通皮下隧道。在大网膜外包绕一层塑料薄膜以增加光滑度，将大网膜自切口间皮下隧道逐渐向上引出。切忌大网膜扭转或过分强力拖拉，否则易损伤大网膜，甚至发生血栓形成，严重者可因缺血而致部分坏死。

　　5.开颅、置放大网膜　在剖腹确定大网膜可供移植后，即可在头部颞顶区作一9×6cm²马蹄形颅瓣，剪去硬脑膜，将已拉至头部的带蒂大网膜直接覆盖在脑组织上，沿硬脑膜边缘间断缝合固定。颅骨瓣下缘须咬除，使大网膜不致受压。

　　6.关颅　放回骨瓣，常规缝合头皮，不放引流。

　　（二）游离大网膜颅外血管吻合脑移植术

　　于剖腹后游离全部或大小适当的大网膜，注意保留左及／或右胃网膜动、静脉，以肝素盐水溶液灌注胃网膜血管直至流出液清晰为止。在左耳前及颈部作切口，找出颞浅动脉及面总静脉。在手术显微镜下行胃网膜右动脉与颞浅动脉、胃网膜右静脉与面总静脉端端吻合。将大网膜穿过颈部至头部的皮下隧道，覆盖于显露好的脑表面，其他手术步骤同带蒂大网膜脑移植术。

　　（三）游离大网膜颅内、外血管架桥脑移植术

　　在上法的基础上，将网膜动脉主干与选定的脑皮质支行显微端侧吻合。这样，移植的大网膜同时起到大网膜移植与颅内、外动脉吻合术的作用。其他手术步骤同游离大网膜颅外血管吻合脑移植术。

　　［术中注意事项］

　　1.在网膜裁剪延长的原则是保护大网膜动脉的完整性。因此，裁剪前必须仔细观察动脉弓的类型，然后确定裁剪方法。

　　2.大网膜不同方式脑移植术各有其优缺点：带蒂移植方法大网膜血运丰富，成活率高，但皮下隧道较长，中途可被挤压或扭转；游离大网膜移植的方法具有不经漫长皮下隧道的优点，但必须保证血管吻合的通畅；架桥脑移植术具有大网膜脑移植术和颅内、外动脉吻合术的双重优点，但需经两次血管吻合。最后，如果上述方法完全失败，不吻合血管的游离大网膜脑移植术也有一定的成活率及临床疗效，仍值得采用。

　　[术后处理]

　　1.注意保护伤口，防止受压及感染。

　　2.肠蠕动恢复后及早恢复饮食。

　　3.观察老年人血压，注意有无颅内出血。术后应早期离床活动，防止肺炎、下肢静脉炎等并发症的发生。