开颅血肿清除术

　　分为成形骨瓣开颅和颞肌下减压切除骨窗开颅两种方法，为常规开颅术式。

　　[适应证及禁忌证]

　　1.病情分级　根据术前意识状态和主要体征分为5级。Ⅰ级：神志基本清楚或嗜睡，可采用非手术治疗，继续观察；Ⅱ级：神志朦胧或嗜睡，瞳孔等大，不同程度失语及偏瘫，可先行非手术治疗，如症状进展、恶化则手术；Ⅲ级：浅昏迷，瞳孔等大或轻度不等大，肢体不全或完全瘫痪，行手术治疗；Ⅳ级：中度昏迷，患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，急症手术，辅以外减压；Ⅴ级：深昏迷，病侧或双侧瞳孔散大，去脑强直，濒死状态，应放弃手术。

　　2.CT扫描结果（按出血部位及血肿量） ①壳核出血：是外科手术治疗的主要对象，按多田提出的血肿量计算公式（T＝π/6×L（长轴）×S（短轴）×Slice（层面厚度）]，血肿＞50ml者积极手术，30～50ml者可选择手术，30ml以内者非手术治疗；②丘脑出血：以非手术治疗为主，手术选择要十分慎重。出血量在20ml以上，且破入脑室形成梗阻，病情进展不迅猛者，可选择手术治疗；③脑叶出血：超过50ml，或血肿累及或压迫功能区者予以手术，该类型病人手术效果较好，往往可恢复工作；④小脑出血：为手术的绝对适应证，出血量在10ml左右即应手术；⑤脑桥出血：采用非手术治疗；⑥血肿破入脑室且引起梗阻者应积极手术治疗。

　　3.病人一般情况　年龄在60岁以下，血压收缩压在26.7kPa(200mmHg)以下，少有或无合并症，重要脏器无严重疾患者，可为手术选择对象，应灵活掌握。但高龄也有手术成功者。

　　除上述条件外，对诊断不明、年轻病人出血部位表浅、CT扫描血肿呈混杂密度，不能除外脑血管畸形者，术前应先行脑血管造影，明确诊断后再行手术。

　　手术时机：凡具有手术适应证者，手术愈早愈好，一般在24～48小时内进行手术，尽量争取超早期手术（发病后7小时内）。

　　[术前准备]

　　除常规开颅术前准备及备血外，要围绕高血压合并症作必要的检查，如心电图、肾功能检查等。

　　[麻醉]

　　局麻。病人躁动或病情重危，术中有可能呼吸停止者，应行气管插管全麻。术中麻醉要平衡，避免血压增高或颅压升高。

　　[手术步骤]

　　1.开颅　按照CT或其他检查方法定位，作相应马蹄形切口，作成形骨瓣，或咬除颅骨。前者显露充分，后者快速，负担较轻，术后自然形成外减压。

　　2.切开皮层、清除血肿　典型的基底节外侧型血肿手术，多采用颞上回或颞中回前中部入路。一般深入5cm即可达血肿腔。亦有分开外侧裂，经岛叶进入血肿者，此入路皮质损伤轻，但要避免损伤侧裂血管。清除血肿后有时可见豆纹动脉仍有活动性出血，最好在手术显微镜下止血，只夹闭出血的分支血管，以保证其主干不受损伤。深入5～7cm达血肿腔者多为基底节内侧型血肿。手术中应尽可能不要损伤血肿壁，附着在血肿壁上的少量血块不要强求清除。尤其在深部内侧型血肿更要避免盲目用电凝止血。破入脑室的血肿应清除，但应采用额中回或顶叶入路，切开皮层，清除脑室内血肿后，再通过侧脑室壁血肿穿破处清除脑内残余血肿，术后行脑室引流。

　　3.手术结束时应使血压回升至原来水平，检查止血是否彻底，根据术中颅内压力情况决定是否行去骨片减压。

　　4.关颅与缝合　同常规开颅术（见常用开颅术）。

　　[术中注意事项]

　　1.脑叶血肿开颅时，应在血肿最接近皮层的部位手术。

　　2.脑皮层切口以能满足清除血肿为度，不可过多切开。

　　[术后处理]

　　为保持呼吸道通畅，必要时作气管切开；控制血压，防止再出血；行抗脑水肿治疗。