椎管-脊髓探查术

　　椎管-脊髓探查术是通过有关部位的椎板切除术，探明椎管内病变的性质和程度，处理病灶，解除对脊髓和神经根的压迫。

　　[适应证]

　　 1.急性闭合性脊髓损伤有下列情况者：①出现继发性进行性脊髓压迫症状，腰椎穿刺证实脑脊液循环通路阻塞；②有脊髓功能障碍伴有椎管内碎骨片或其它异物；③严重脊柱骨折或脱位，伴有截瘫及脑脊液循环通路阻塞；④碎骨片压迫脊神经引起疼痛；⑤脊柱骨折需行手术复位。

　　 2.开放性脊髓损伤。

　　 3.脊髓损伤晚期出现以下情况具压迫症状者：①脊柱骨折后巨大骨痂形成；②损伤性蛛网膜或囊肿形成；③损伤性硬脊膜炎或黄韧带肥厚；④椎管内异物或形成肉芽肿。

　　 4.椎管内肿瘤（包括硬脊膜外、髓外硬脊膜内和髓内肿瘤）。

　　 5.硬脊膜外脓肿。

　　 6.先天性脊椎裂伴有脊膜（脊髓）膨出。

　　 7.严重颈椎病或脊椎骨质增生、椎管狭窄伴有神经根明显受压者。

　　 8.椎间盘突出。

　　 [术前准备]

　　 1.非急症病人应在3日前开始备皮，术前再消毒包扎。如系急症，则应认真备皮一次并消毒包扎。

　　 2.防止发生褥疮，如已发生，则予妥善处理后再作手术。

　　 3.如病人有泌尿系感染、高热，则需控制急性感染，待体温下降后方宜手术。

　　 4.对高位截瘫，呼吸功能不全者，应注意预防及控制肺部感染，对老年人尤应注意。

　　 5.有贫血者术前应少量多次输血，术中备血约400ml。

　　 [麻醉]

　　 气管内插管全身麻醉。

　　 [手术步骤]

　　 1.体位　侧卧位或俯卧位，颈椎手术可采用坐位。

　　侧卧位对病人呼吸影响较小，麻醉管理较为方便。除病变需要采用左侧卧位外，一般采用右侧卧位，以减少对心脏及胃的压迫。颈部垫以软枕，使颈、胸椎的纵轴一致。右臂、右肩应向前伸，右腋下放置软枕以免右上肢受压。左髋有膝关节屈曲，两腿间垫以软枕。

　　 俯卧位操作时助手亦能看清手术野。双肩置于头架上，位置可略低，以减少脑脊液流失。如作颈部手术，则头部略向前倾使颈椎后凸，以增宽棘突和椎板间隙，方便手术操作。

　　 坐位只适用于非损伤的颈椎手术，病人坐在坐位手术椅上，颈向前屈，头部用头架支撑。

1-1　切口

　　 2.切口、显露（以胸椎椎板切除、脊髓探查术为例）　后背正中切口，一般应包括病灶上、下各1～2个椎板，长度以病变范围而定[图1-1]。

1-2　显露棘上棘带

　　切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露棘上韧带[图1-2]，沿棘突正中切开棘上韧带直达骨质。

1-3　剥离骶棘肌

　　因棘突呈蕈状，当沿其骨缘切开肌肉附着时，刀刃应紧贴骨缘先稍朝外，切至棘突边缘时，刀刃再稍朝内，以免切入肌肉，引起不必要的出血。然后插入骨膜剥离器，紧贴棘突及椎板，在骨膜下剥离骶棘肌，直达关节突，随即用干纱布填塞止血[图1-3、4]。剥离时使用比较宽的骨膜剥离器，始终平贴椎板剥离，右手握住骨膜剥离器的柄，左手把住骨膜剥离器的前段起稳定作用，防止骨膜剥离器突破黄韧带后插入椎管内造成误伤。已有椎板损伤者更应注意。如此顺序先剥离棘突一侧，再剥离对侧，直到切口内棘突全部剥离。然后再按顺序取出干纱布，用骨膜剥离器牵开骶棘肌，剪断椎板上残存的肌肉附丽，再换大纱布填塞止血。稍等数分钟，待止血后用自动扩张器拉开肌肉，显露椎板。如椎板上尚有残存的肌肉或脂肪组织，可将它剪除。如肌肉尚有渗血，可用热盐水纱布压迫止血或电凝止血。

1-4　干纱布填塞止血

　　 3.切除椎板　胸椎棘突向下倾斜，上一个棘突压在下一个椎板上，上下椎板呈瓦盖状重叠。因此切除胸椎椎板时，上下应多咬去一个棘突，咬除椎板时应自下向上进行。先切开棘间韧带[图1-5]，再用棘突剪在棘突根部咬去棘突，使在中线的椎板变薄，便于切除[图1-6]。

1-5　切除棘间韧带

1-6　剪除棘突

　　先用侧角头双关节咬骨钳从最下一个需切除的椎板下缘，在黄韧带以外咬去一片椎板后，辨认黄韧带走向。黄韧带连接上下椎弓，外缘达椎间孔后缘，用刀将黄韧带横形切开，紧贴椎板前面放入硬膜剥离子，分离黄韧带与硬脊膜外脂肪间的间隙，以免切除椎板时误伤硬脊膜。然后从该间隙放入咬骨钳，向下向上逐块咬除椎板，一般可先咬去2～3个。椎板两侧的关节突最好不要损伤，否则术后会发生脊柱不稳及腰背痛；如因病灶清除必须切除关节突时，也不宜超过1～2个，并尽量保留另侧的关节突。关节突邻近的椎板可用乳突咬骨钳修整[图1-7]，达到全椎板切除[图1-8]。

1-7　切除椎板

1-8　全椎板切除

　　如估计病灶只在一侧或系偏侧性，也可先作单侧椎板切除[图1-9]，必要时再扩大，这样部分病人有可能保存棘突及部分椎板。咬除椎板时不论何种咬骨钳都不能伸入椎管内太多，否则易损伤脊髓。咬骨钳应完全张开后置入椎管内。术者一手握钳，一手扶住咬骨钳，并用向上提的力量咬合，以避免咬骨钳自骨缘滑下而挫伤脊髓。骨缘渗血用骨蜡止血，硬脊膜外静脉丛出血可用双极电凝或明胶海绵压迫止血，一般均易控制。

1-9　单侧椎板切除

　　 4.探查椎管及脊髓　切口彻底止血，以生理盐水冲洗干净，用带线脑棉保护伤口周围后即可开始探查。硬脊膜外探查包括椎板有无破坏、硬脊膜外脂肪多少、及有无坏死、有无肿瘤、肉芽肿或脓肿形成等。然后沿中线将脂肪层向两旁分开或切除，显露硬脊膜，探查其色泽和有无搏动，并用手指触诊硬脊膜的张力及有无局限性隆起。如疑有椎体后缘的病变或椎间盘突出（胸椎少见），可把硬脊膜向一侧拉开进行探查，但应防止引起硬脊膜外静脉丛出血。如认为必要，可切开硬脊膜探查。先在硬脊膜正中两旁各缝一牵引线，用蚊式钳夹住并提起牵引线，在两牵引线之间用尖刃刀切一小口，可只切开硬脊膜，保留蛛网膜，放入有槽探针抬起硬脊膜。用尖刃刀沿槽切开。一般可先切开2～3cm，视需要再扩大切口及切开蛛网膜[图1-10]。

1-10　切开硬脊膜

　　硬脊膜内探查包括观察硬脊膜内层的光泽、颜色，有无肥厚，蛛网膜的透明度和光泽，有无粘连、出血或囊肿形成，脊髓的粗细，是否被推移，是否光滑，周围有无肿物，有无异常血管分布等。如需要探查脊髓前方，在上、下两神经根之间的脊髓侧方找出齿状韧带[图1-11]。

1-11　找出齿状韧带

　　用蚊式钳夹住后剪断，轻轻牵拉齿状韧带向对侧翻转30°～45°，即可探查脊髓前方[图1-12]，并用剥离器探查椎间隙后缘有无椎间盘突出。此种探查动作必须轻柔，不能用器松松散散推压脊髓，以防止损伤。

1-12　切断齿状韧带

　　 如脊髓无搏动，即应探查切口上方有无梗阻，可用细软导尿管用水湿润后自蛛网膜下腔向上缓慢伸入，如无梗阻表示通畅，必要时用同法向下探查。如脊髓有局限性隆起，且经脊髓前方探查证实病变在髓内，可扪触有无波动，必要时可用细注射针头沿后正中沟刺入；如抽吸有囊液、积血或肿瘤组织，可沿中线用尖刃刀切开脊髓探查髓内，清除病灶。

1-13　缝合硬脊膜

　　 5.关闭硬脊膜及切口　探查完毕后冲洗脊髓腔，彻底止血后间断缝合硬脊膜[图1-13]，不必处理蛛网膜。如需作脊髓减压，可剪开两侧齿状韧带，尽量剪开硬脊膜，取周围筋膜修补缝合。

1-14　逐层紧密缝合切口

图1　椎管-脊髓探查术

　　 将骶棘肌分2～3层缝合，皮下组织及皮肤也紧密缝合[图1-14]，不留死腔，以免形成血肿或脑脊液漏。术后常规在硬脊膜外放引流管自切口旁引出，24～48小时拔除。

　　 [术中注意事项]

　　 1.每次手术椎板切除范围一般不超过5个。

　　 2.脊髓组织娇嫩，术中必须避免过分牵拉、挤压脊髓，一切操作如冲洗、吸引器、导尿管探查等均不直接用力于脊髓上，以免术后增加脊髓神经损害症状。

　　 [术后处理]

　　 1.绝对卧床。最好卧木板床，以免脊椎不稳，加重脊髓损伤。

　　 2.如术前没有截瘫，而术后出现运动及感觉功能障碍且逐渐加重，应考虑有脊髓水肿或硬脊膜外血肿的可能性。单纯水肿可在应用甘露醇等脱水药物和激素后减轻。如截瘫平面逐渐上升，考虑有血肿的可能时，应作腰椎穿刺检查脑脊液有无梗阻，对血肿和水肿不能鉴别时，应作CT扫描或拆线探查。

　　 如术前已有截瘫，应加强术后护理，定期翻身、捶背，以避免褥疮及肺炎等并发症的发生，并于恢复期行综合治疗。

　　 3.截瘫病人应留置导尿管，每3～4小时开放导尿管一次，以锻炼膀胱功能。每日冲洗膀胱一次，每3～5日在无菌操作下更换导尿管一次，防止尿路感染。

　　 4.术后常有腹胀等消化道神经功能紊乱，应进流质饮食2日。

　　 5.注意有无脑脊液漏使切口敷料潮湿，如有脑脊液漏，应立即送手术室将漏口缝合。

　　 6.如切口组织有水肿、渗血或对合不良，拆线不宜过早，可于7～9日后拆线，必要时先间断拆线。

　　 7.切口感染多于术后3日后发生，应在术中注意无菌操作、仔细止血、消灭死腔、防止脑脊液漏。在已发现感染后应及时拆线引流，并选用有效抗生素治疗。