神经束间神经移植术

　　[适应证]

　　1.8～12小时以内的周围神经切割伤，污染较轻，清创后估计伤口感染的可能性很小者，可行神经外膜缝合术或束膜缝合术。

　　2.陈旧性完全或部分周围神经断裂伤，切除损伤部分和神经瘤后，神经缺损＜2.0cm；或当肢体处于中立位或稍屈曲关节（＜20°）和断端游离后，两断端即可无张力对合者，适合行外膜缝合或束膜缝合术。

　　3.周围神经损伤或病变切除后，神经缺损＞2.0cm；或当肢体处于中立位或稍屈曲关节和断端游离后，两断端仍不能对合者，适合行束间神经束移植术。

　　[术前准备]

　　1.同周围神经探查术的准备。

　　2.手术设计拟行束间神经束移植术者，术前准备供区的皮肤。可以用作移植的皮神经有腓肠神经（可供移植长度为25～40cm）、桡神经浅支（可供20～25cm）、上臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经（可供20～28cm）。隐神经、股外侧皮神经，股后侧皮神经、肋间神经等。其中最常用的移植神经是腓肠神经，因其易于显露，分支少，切取后遗留的麻木区小，而且不在持重区，其次为桡浅神经。

　　[麻醉]

　　周围神经显微缝合术的特点是手术持续时间长，手术区域多，除损伤的神经须手术显露，有时还须另作切口，切取移植的神经。因此，不但要对神经损伤的肢体进行麻醉，还得对供区进行麻醉。由于手术时间长，一般多选用连续麻醉。

　　[手术步骤]

⑴供区切口	⑵分离腓肠神经，切断远端

　　1.供区手术步骤（切取腓肠神经）：于外踝后侧作一切口[图1 ⑴]，先找出小隐静脉，在小隐静脉的后方即为腓肠神经，将之分离切断后，用蚊钳牵引[图1 ⑵]。然后对着小腿中点延长切口，切开皮肤及皮下组织，将腓肠神经逐渐向近侧分离，小的分支可以切断[图1 ⑶]。一般，腓肠神经在小腿中，下1/3处进入筋膜深面，并经常在此处与外腘神经汇合。可以根据受区神经缺损的长度，切取腓肠神经和外腘神经。如果长度不够，可切开筋膜，在腓肠肌内、外侧头之间向上追溯腓肠神经，最高可达腘窝[图1 ⑷]。待确定受区神经缺损的长度后，按需要切断腓肠神经。因为神经切断后回缩，所以腓肠神经切取的长度应比实际缺损的长度多15%。如正中神经缺损6cm，拟分4个束组移植，则实际缺损长度为24cm，再加15%，则移植神经的切取长度应为27.6cm。切口充分止血后，缝合皮肤。

⑶游离神经至小腿中段	⑷游离神经至腘窝

　　2.受区手术步骤

　　⑴显露及游离神经断端，切除神经瘤、止血、分离及对合神经束或束组，同神经束膜缝合术。

　　⑵在无张力下，测量神经缺损的长度，并决定分成几个束组进行移植。

⑸将腓肠神经嵌入神经断端间，行束膜缝合

图1　神经束间神经移植术

　　⑶在显微镜下剪去束膜外的结缔组织，将一段游离的腓肠神经嵌在神经束两断端之间，将断端对合，用9-0～11-0无损伤针线，缝合接受神经的束膜和移植神经的外膜与束膜，打结的松紧度，以神经束断面刚刚对合为佳。一般，如无张力，断端对合良好，每束缝合1～3针即可。一端缝合完成后，再缝合另一端[图1 ⑸]。如同时须移植4～5束组，则由深及浅逐一缝合。

　　⑷缝合后的神经应置于无瘢痕、血运良好的接受床内。

　　3.必须彻底止住神经断面的出血或渗血，以免吻合后在两断端形成血肿、机化后形成瘢痕、而妨碍神经再生。

　　4.由于周围神经是混合神经，两断端的神经束差异较大，再加上麻醉和神经变性的影响，很难做到两断端的感觉束和运动束完全对合。当生物电刺激难以确定时，可以依据断端神经束的大小，位置及形态，并参考Sunderland神经束分布图进行对合。如神经束的对合确很困难，不要勉强行束膜缝合术，亦可考虑作外膜缝合术。

　　5.神经外膜或束膜缝合一定要在无张力下进行。因为，张力下缝合，神经束断端之间将产生裂隙，而裂隙将由瘢痕充填，阻碍神经的再生。

　　6.对合断端的营养血管，并于外膜缝合2针牵引线，是防止神经干扭转的可靠方法。

　　7.神经干周围的软组织瘢痕应彻底切除，使神经缝合部位有一个血供良好的接受床。

　　[术后处理]

　　1.术后用石膏托固定患肢于神经缝合时的体位共2周。

　　2.2周后去石膏托，进行伸屈关节的功能锻炼，但使神经吻合口张力增大的活动应逐渐增加，不可过度。