神经外膜缝合术

　　[适应证]

　　1.8～12小时以内的周围神经切割伤，污染较轻，清创后估计伤口感染的可能性很小者，可行神经外膜缝合术或束膜缝合术。

　　2.陈旧性完全或部分周围神经断裂伤，切除损伤部分和神经瘤后，神经缺损＜2.0cm；或当肢体处于中立位或稍屈曲关节（＜20°）和断端游离后，两断端即可无张力对合者，适合行外膜缝合或束膜缝合术。

　　3.周围神经损伤或病变切除后，神经缺损＞2.0cm；或当肢体处于中立位或稍屈曲关节和断端游离后，两断端仍不能对合者，适合行束间神经束移植术。

　　[术前准备]

　　1.同周围神经探查术的准备。

　　2.手术设计拟行束间神经束移植术者，术前准备供区的皮肤。可以用作移植的皮神经有腓肠神经（可供移植长度为25～40cm）、桡神经浅支（可供20～25cm）、上臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经（可供20～28cm）。隐神经、股外侧皮神经，股后侧皮神经、肋间神经等。其中最常用的移植神经是腓肠神经，因其易于显露，分支少，切取后遗留的麻木区小，而且不在持重区，其次为桡浅神经。

　　[麻醉]

　　周围神经显微缝合术的特点是手术持续时间长，手术区域多，除损伤的神经须手术显露，有时还须另作切口，切取移植的神经。因此，不但要对神经损伤的肢体进行麻醉，还得对供区进行麻醉。由于手术时间长，一般多选用连续麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.显露及游离　在空气止血带充气后，按周围神经显露途径，显露损伤的神经。一般从两端的正常组织开始，沿神经干逐渐向断端分离，直至两断端完全游离。神经断端游离的长度，以两端神经能对合为宜。

⑴切除神经瘤，直到断面神经束凸出

　　2.切除神经瘤　在6×手术显微镜下，牵引神经瘤，用锐利刀片在接近正常神经处切除神经瘤（如为新鲜断裂伤，则切除断端的挫伤部分），直到断面密布乳头状突起[图1⑴]。神经的损伤部分及瘢痕组织必须彻底切除，以免妨碍神经的再生，断端内有无瘢痕的鉴别方法如下：

　　⑴手指轻扪神经断端内有无硬结，如有硬结，可能仍有瘢痕组织残留。

　　⑵用20×～25×手术显微镜观察断端。正常神经束断面呈淡黄色，稍自束膜突出，束膜境界清晰，束间组织疏松。

　　3.切除神经断端周围的瘢痕组织，使缝合后的神经位于血运良好的组织床内。

　　4.止血　放松空气止血带，彻底止血。对神经断端出血，先用盐水棉球压迫止血，如仍止血，可在手术显微镜下用9-0线结扎，或用双极电凝器止血。

⑵根据营养血管，对合断端神经束

　　5.对合神经束　试将两断端对合，如无回缩，说明两断端可在无张力下对合。在手术显微镜观察下，先将两断端的营养血管及系膜旁膜对合[图1⑵]。再根据断面上神经束的大小及位置，逐一对合。

⑶只缝合外膜

图1　神经外膜缝合术

　　6.外膜缝合　在两断端对应的0°及180°两处，用7-0～9-0无损伤针线缝合外膜各1针，打结后留作牵引。然后同小血管端端缝合术一样，在两定点线之间，作间断等距缝合。前侧外膜缝合完成后，将神经断端翻转180°，用相同的方法缝合后侧外膜[图1⑶]。缝合必须在手术显微镜下进行，打结的松紧度以两断端神经束刚刚对合为度，过紧可引起神经束卷曲。缝合过程中，如有神经束外露，可用镊子轻轻推入，继续对合。